ESD för kolorektal LSL med hjälp av en selektiv strategi - en prospektiv kohortstudie (COVERT)

Med över 14 000 patienter som diagnostiseras årligen är kolorektalt karcinom (CRC) den näst vanligaste invasiva maligniteten i Australien. Genom att inte bara diagnostisera CRC i ett tidigt skede, utan också ta bort prekursoradenom, minskar koloskopi med polypektomi risken att utveckla och dö av CRC.

Lateralt spridda lesioner >= 20 mm (LSL) är mer benägna att utvecklas till cancer. Prevalensen av LSL varierar från 1-5 % i screeningpopulationen. Risken för malign progression av kolorektala adenom som upptäcks under koloskopi ökar med lesionens storlek, det vill säga den cancerförebyggande effekten är sannolikt maximal vid stora lesioner. Patienter med LSL har en högre risk för malignitet och en högre återfallsfrekvens av adenom efter borttagning av lesioner jämfört med diminutiva polyper.

Endoskopisk avbildning kan nu exakt förutsäga LSL med submukosal invasiv cancer (SMIC) genom bedömning av LSLs morfologi (Paris-klassificering, granularitet) och ytgropmönster (Kudo-klassificering). Sådana fall kan anses ha LSL med öppen risk för SMIC.

Ny publicering har belyst att vissa LSL:er kan ha SMIC utan tydliga morfologiska egenskaper (dvs. hög risk för hemlig SMIC). Dessa LSL med hög risk för hemliga SMIC-stratifierade LSL baserat på lesionslokalisering och lesionsmorfologi.

Generellt kan LSL:er säkert och effektivt avlägsnas genom wide field endoskopisk mukosal resektion (WF-EMR) i över 90 % av fallen i kompetenta händer.

En av nackdelarna med WF-EMR är att den kräver bitvis resektion och är därför begränsad i att ge bedömning av fullständig excision och djup av submukosal invasion i fall där SMIC är närvarande.

Endoskopisk en-block-resektion är således att föredra ur onkologisk synvinkel för att erhålla ett enda prov för korrekt histopatologisk bedömning. Endoskopisk submukosal dissektion (ESD) är en teknik som nu håller på att bli den föredragna metoden för att uppnå en fullständig endoskopisk och histologisk resektion, kallad R0. Bevis från retrospektiv kohort och metaanalyser tyder på att ESD ger en mer konsekvent onkologisk resektion med en minskad återfallsfrekvens. De stora begränsningarna med tekniken hänför sig dock till ökad procedurtid och den kompetens som krävs för att utföra proceduren.

En av de andra stora begränsningarna av ESD är betydande kostnader förknippade med proceduren, som inkluderar ingreppstid och ytterligare utrustning utöver behandlingen av eventuella efterföljande komplikationer. Som sådan har implementeringen av ESD som standard för vård för alla kolorektala lesioner inte genomförts i västländer, men det kan ha en viktig roll för selektiva fall, särskilt när det finns oro för submukosal invasiv cancer (SMIC).

Utredarna föreslår en selektiv ESD-strategi som ska utföras för patienter med fokus på uppenbara bevis på SMIC och de som löper hög risk för hemlig SMIC (definierad som risk >10%). Utredarna kommer att följa en prospektiv kohortstudie som bedömer användningen av selektiv ESD-strategi i kolorektum i den västerländska befolkningen.