Langt infrarød terapi på arteriovenøse fistler hos hemodialysepasienter

Bakgrunn:

Antallet hemodialysepasienter i verden øker. For å få en effektiv dialyse trenger pasienten en velfungerende og stabil vaskulær tilgang. For tiden er det tre alternativer: en arteriovenøs fistel (AVF), en arteriovenøs graft (AVG) og et sentralt venekateter (CVC). CVC er assosiert med økt risiko for stenose av de sentrale karene, trombose i AVF, infeksjoner og død. AVG er assosiert med økt risiko for infeksjoner, stenose i AVG og tap av tilgang. Dette er grunnen til at AVF er den foretrukne vaskulære tilgangen. Men denne vaskulære tilgangen kommer ikke uten risiko. Etter opprettelsen av en AVF er det en risiko på 50 % for aldri å modnes, noe som betyr at AVF ikke kan brukes. Videre er risikoen for stenose i AVF også høy, opptil 67 % av AVFene vil ha en stenose som trenger en intervensjon. I løpet av denne tiden trenger pasienten en alternativ vaskulær tilgang, som et sentralt venekateter, som er relatert til økt risiko for infeksjon, flere sykehusdøgn og død.

Modningen av AVF avhenger av flere pasientrelaterte, men også kirurgisk relaterte faktorer. Faktorer som komorbiditet, kvinnelig kjønn, lengden på nyresykdom i sluttstadiet, karets anatomi, overvåking etter AVF-plassering og selve operasjonene har alle vist seg å påvirke AVF-modningen. Fistelstenose oppstår fra en endotelial dysfunksjon, betennelse og glattmuskelcelleproliferasjon som fører til intimal hyperplasi og til slutt stenose. Faktorer som økt blodstrøm, betennelse, uremi og perkutan transluminal angioplastikk har vist seg å påvirke stenosen. Det er ikke godt forstått hvilken molekylær mekanisme som er ansvarlig for intimal hyperplasi.

Det er få og ikke veletablerte studier på hvordan man kan forbedre AVF-overlevelsen og modningen.

Fjern infrarød stråling (FIR) er en elektromagnetisk stråling (varmeterapi), som gis direkte på huden over AVF. I noen få enkeltsenterstudier i Taiwan har det vist seg å redusere risikoen for stenose og øke fisteloverlevelsen og modningen. En annen studie bestrider imidlertid dette. Mekanismen bak FIR og bedre fisteloverlevelse er ikke fullt ut forstått. Det infrarøde lyset skal ha en termisk effekt, som fører til vasodilatasjon og en ikke-termisk effekt, som påvirker endotelfunksjonen og vasodilatasjonen, og derved kan det redusere betennelsen og spredningen i fistelen, først og fremst gjennom frigjøring av flere anti- inflammatoriske og vasodilaterende faktorer. Dette er ikke godt dokumentert.

Hypotese:

Behandling med FIR i 40 minutter tre ganger i uken på pasientene AVF vil forbedre AVF overlevelse og modning

Metode:

Denne studien er en randomisert, kontrollert multisenterstudie på vestlige pasienter

Det vil være 2 pasientkategorier:

1. En gruppe (82 pasienter) dialysepasienter med en nyopprettet AF
2. En gruppe (104 pasienter) dialysepasienter med eksisterende AVF

Pasientene vil randomiseres 1:1 til enten behandlingsgruppe eller kontrollgruppe. For gruppe 2 vil pasientene blokkeres randomisert i henhold til deres tilgangsflyt (AF) (over eller under 950 ml/min). Videre vil disse pasientene bli stratifisert i henhold til intervensjoner i AVF (ingen intervensjoner >/= 1 intervensjon) For FIR-behandlingen Ws Far Infrared Therapy Unit, brukes modell TY-102F (Medical device Class 11a CE0434). Pasientene vil motta 40 minutter med infrarød stråling på huden på fistelen under hver dialysebehandling i ett år. Kontrollgruppen vil ikke få noen FIR-behandling, men følges i henhold til protokollen og i tråd med behandlingsgruppen.

Pasientene vil bli fulgt til slutten av studien eller tapt til oppfølging (død, transplantasjoner, endring av nyreerstatningsterapi, forlatt AVF, endring av vaskulær tilgang til CVC, tilbaketrekking av samtykke eller hvis pasientene flytter).

For å utforske de langsiktige effektene av FIR vil pasientene følges i ytterligere 6 måneder i henhold til endepunktene. I en undergruppe på 2x20 pasienter av den randomiserte kontrollerte studien ønsker vi videre å utforske påvirkningen av infrarød terapi på endotelfunksjon og betennelse under en FIR-behandlingsøkt. Blodprøver vil bli tatt før og umiddelbart etter infrarød behandling direkte fra behandlingsstedet, siden det settes 2 nåler i fistelen under dialysebehandlingen. De samme prøvene vil bli samlet inn i kontrollgruppen og i intervensjonsgruppen under dialysen før første infrarøde intervensjon for å redusere den interindividuelle variasjonen i biomarkørene. Endringene i markører for endoteldysfunksjon og inflammasjon under behandling og kontrolldialysesesjon vil undersøkes og sammenlignes.

I tillegg vil det bli tatt en blodprøve fra hver pasient ved studiestart. Den prediktive verdien av biomarkørene for endotelial dysfunksjon og inflammasjon for behandlingsresponsen på infrarød terapi og prognosen for fistelmodning, stenose og overlevelse vil bli evaluert etter at den randomiserte kontrollerte studien er avsluttet.

Arteriell stivhet (målt ved Mobil-O-Graph) vil også bli evaluert som en markør for fisteloverlevelse og modning.

Totalt skal 186 deltakere rekrutteres fra 9 dialysesentre. Hvis studien viser positive resultater, vil implikasjonen av FIR i klinikken ha en enorm gunstig effekt for hemodialysepasientene vaskulær tilgang og kanskje også pasientens overlevelse. FIR er en enkel behandling med lav kostnadseffektivitet og minimale eller ingen bivirkninger for pasienten.