Långinfraröd terapi på arteriovenösa fistlar hos hemodialyspatienter

Bakgrund:

Antalet hemodialyspatienter i världen ökar. För att få en effektiv dialys behöver patienten en väl fungerande och stabil vaskulär åtkomst. För närvarande finns det tre alternativ: en arteriovenös fistel (AVF), ett arteriovenöst transplantat (AVG) och en central venkateter (CVC). CVCs är förknippade med en ökad risk för stenos i de centrala kärlen, trombos i AVF, infektioner och dödsfall. AVG är associerade med ökad risk för infektioner, stenos i AVG och förlust av åtkomst. Det är därför AVF är den föredragna vaskulära tillgången. Men denna vaskulära tillgång kommer inte utan risker. Efter skapandet av en AVF finns det en risk på 50 % för att aldrig mogna, vilket innebär att AVF inte kan användas. Dessutom är risken för stenos i AVF också hög, upp till 67 % av AVF kommer att ha en stenos som behöver en intervention. Under denna tid behöver patienten en alternativ vaskulär åtkomst, såsom en central venkateter, vilket är relaterat till ökad risk för infektion, fler sjukhusdagar och dödsfall.

Mognaden av AVF beror på flera patientrelaterade men även kirurgiskt relaterade faktorer. Faktorer som samsjuklighet, kvinnligt kön, längden på slutstadiet av njursjukdom, kärlets anatomi, övervakning efter AVF-placering och själva operationerna har alla visat sig påverka AVF-mognaden. Fistelstenos uppstår från endotelial dysfunktion, inflammation och proliferation av glatta muskelceller som leder till intimal hyperplasi och i slutändan stenos. Faktorer som ökat blodflöde, inflammation, uremi och perkutan transluminal angioplastik har visat sig påverka stenosen. Det är inte väl förstått vilken molekylär mekanism som är ansvarig för intimalhyperplasin.

Det finns få och inte väletablerade studier om hur man kan förbättra AVF:s överlevnad och mognad.

Fjärr infraröd strålning (FIR) är en elektromagnetisk strålning (värmeterapi), som ges direkt på huden ovanför AVF. I några få encenterstudier i Taiwan har det visat sig minska risken för stenos och öka fistelöverlevnaden och mognad. Men en annan studie ifrågasätter detta. Mekanismen bakom FIR och bättre fistelöverlevnad är inte helt klarlagd. Det infraröda ljuset ska ha en termisk effekt, vilket leder till vasodilatation och en icke-termisk effekt, som påverkar endotelfunktionen och vasodilatationen och därigenom kan det minska inflammationen och proliferationen i fisteln, främst genom frisättning av flera anti- inflammatoriska och vasodilaterande faktorer. Detta är inte väldokumenterat.

Hypotes:

Behandling med FIR i 40 minuter tre gånger i veckan på patientens AVF kommer att förbättra AVF:s överlevnad och mognad

Metod:

Denna studie är en randomiserad, kontrollerad multicenterstudie på västerländska patienter

Det kommer att finnas 2 patientkategorier:

1. En grupp (82 patienter) dialyspatienter med en nyskapad AF
2. En grupp (104 patienter) dialyspatienter med befintlig AVF

Patienterna kommer att randomiseras 1:1 till antingen behandlingsgruppen eller en kontrollgrupp. För grupp 2 kommer patienterna att blockeras randomiserat enligt deras åtkomstflöde (AF) (över eller under 950 ml/min). Vidare kommer dessa patienter att stratifieras enligt interventioner i deras AVF (inga interventioner >/= 1 intervention) För FIR-behandlingen Ws Far Infrared Therapy Unit, används modell TY-102F (Medicinapparat Klass 11a CE0434). Patienterna kommer att få 40 minuters infraröd strålning på huden på fisteln under varje dialysbehandling under ett år. Kontrollgruppen kommer inte att få någon FIR-behandling utan kommer att följas enligt protokoll och i linje med behandlingsgruppen.

Patienterna kommer att följas fram till slutet av studien eller förlorad till uppföljning (död, transplantationer, byte av njurersättningsterapi, övergiven AVF, förändring av vaskulär tillgång till CVC, tillbakadragande av samtycke eller om patienterna flyttar).

För att utforska de långsiktiga effekterna av FIR kommer patienterna att följas i ytterligare 6 månader enligt endpoints. I en undergrupp av 2x20 patienter i den randomiserade kontrollerade studien vill vi vidare utforska infrarödbehandlingens inverkan på endotelfunktion och inflammation under en FIR-behandlingssession. Blodprover kommer att tas före och omedelbart efter infraröd behandling direkt från behandlingsstället, eftersom 2 nålar placeras i fisteln under dialysbehandlingen. Samma prover kommer att samlas in i kontrollgruppen och i interventionsgruppen under dialysen före den första infraröda interventionen för att minska den interindividuella variationen i biomarkörerna. Förändringarna i markörer för endoteldysfunktion och inflammation under behandling och kontrolldialys kommer att undersökas och jämföras.

Dessutom kommer ett blodprov från varje patient att tas vid studiestart. Det prediktiva värdet av biomarkörerna för endotelial dysfunktion och inflammation för behandlingssvaret på infraröd terapi och prognosen för fistelmognad, stenos och överlevnad kommer att utvärderas efter att den randomiserade kontrollerade studien har avslutats.

Arteriell stelhet (mätt med Mobil-O-Graph) kommer också att utvärderas som en markör för fistelöverlevnad och mognad.

Totalt kommer 186 deltagare att rekryteras från 9 dialyscenter. Om studien visar positiva resultat kommer implikationen av FIR i kliniken att ha en enorm gynnsam effekt för hemodialyspatienter vaskulär tillgång och kanske även patientöverlevnad. FIR är en enkel behandling med låg kostnadseffektivitet och minimala eller inga biverkningar för patienten.