Terapia a infrarossi lontani sulle fistole artero-venose nei pazienti in emodialisi

Sfondo:

Il numero di pazienti in emodialisi nel mondo è in aumento. Per ricevere una dialisi efficiente, il paziente ha bisogno di un accesso vascolare ben funzionante e stabile. Attualmente ci sono tre opzioni: una fistola arterovenosa (AVF), un innesto arterovenoso (AVG) e un catetere venoso centrale (CVC). I CVC sono associati ad un aumentato rischio di stenosi dei vasi centrali, trombosi nella FAV, infezioni e morte. Gli AVG sono associati ad un aumentato rischio di infezioni, stenosi nell'AVG e perdita di accesso. Ecco perché la FAV è l'accesso vascolare preferito. Ma questo accesso vascolare non è privo di rischi. Dopo la creazione di un AVF c'è un rischio del 50% di non maturare mai, il che significa che l'AVF non può essere utilizzato. Inoltre, anche il rischio di stenosi nella FAV è elevato, fino al 67% delle FAV avrà una stenosi, che necessita di un intervento. Durante questo periodo il paziente ha bisogno di un accesso vascolare alternativo, come un catetere venoso centrale, che è correlato a un aumento del rischio di infezione, più giorni di degenza e morte.

La maturazione della FAV dipende da diversi fattori correlati al paziente, ma anche alla chirurgia. È stato dimostrato che fattori come la comorbilità, il sesso femminile, la durata della malattia renale allo stadio terminale, l'anatomia del vaso, la sorveglianza dopo il posizionamento della FAV e le operazioni stesse influenzano la maturazione della FAV. La stenosi della fistola emerge da una disfunzione endoteliale, infiammazione e proliferazione delle cellule muscolari lisce che portano all'iperplasia intimale e infine alla stenosi. È stato dimostrato che fattori come l'aumento del flusso sanguigno, l'infiammazione, l'uremia e l'angioplastica transluminale percutanea influenzano la stenosi. Non è ben compreso quale meccanismo molecolare sia responsabile dell'iperplasia intimale.

Ci sono pochi e non ben consolidati studi su come migliorare la sopravvivenza e la maturazione della FAV.

La radiazione infrarossa lontana (FIR) è una radiazione elettromagnetica (terapia del calore), che viene somministrata direttamente sulla pelle sopra l'AVF. In alcuni studi monocentrici a Taiwan è stato dimostrato che riduce il rischio di stenosi e aumenta la sopravvivenza e la maturazione della fistola. Tuttavia un altro studio lo contesta. Il meccanismo alla base della FIR e della migliore sopravvivenza della fistola non è completamente compreso. Si suppone che la luce infrarossa abbia un effetto termico, che porta alla vasodilatazione e un effetto non termico, che influenza la funzione endoteliale e la vasodilatazione e quindi può diminuire l'infiammazione e la proliferazione nella fistola, principalmente attraverso il rilascio di diversi anti- fattori infiammatori e vasodilatatori. Questo non è ben documentato.

Ipotesi:

Il trattamento con FIR per 40 minuti tre volte a settimana sui pazienti AVF migliorerà la sopravvivenza e la maturazione dell'AVF

Metodo:

Questo studio è uno studio multicentrico randomizzato e controllato su pazienti occidentali

Ci saranno 2 categorie di pazienti:

1. Un gruppo (82 pazienti) di pazienti in dialisi con FA di nuova costituzione
2. Un gruppo (104 pazienti) di pazienti in dialisi con una FAV preesistente

I pazienti saranno randomizzati 1:1 al gruppo di trattamento o a un gruppo di controllo. Per il gruppo 2 i pazienti verranno randomizzati in blocco in base al loro flusso di accesso (AF) (superiore o inferiore a 950 ml/min). Inoltre questi pazienti saranno stratificati in base agli interventi nella AVF (nessun intervento >/= 1 intervento) Per il trattamento FIR Ws Far Infrared Therapy Unit, viene utilizzato il modello TY-102F (dispositivo medico di classe 11a CE0434). I pazienti riceveranno 40 minuti di radiazione infrarossa sulla pelle della loro fistola durante ogni trattamento di dialisi per un anno. Il gruppo di controllo non riceverà alcun trattamento FIR, ma sarà seguito secondo il protocollo e in linea con il gruppo di trattamento.

I pazienti saranno seguiti fino alla fine dello studio o alla perdita del follow-up (morte, trapianti, cambio di terapia renale sostitutiva, AVF abbandonata, cambio di accesso vascolare al CVC, ritiro del consenso o se il paziente si allontana).

Al fine di esplorare gli effetti a lungo termine della FIR, i pazienti saranno seguiti per altri 6 mesi in base agli endpoint. In un sottogruppo di 2x20 pazienti dello studio controllato randomizzato desideriamo inoltre esplorare l'influenza della terapia a infrarossi sulla funzione endoteliale e sull'infiammazione durante una sessione di trattamento FIR. I campioni di sangue verranno raccolti prima e immediatamente dopo il trattamento a infrarossi direttamente dal sito di trattamento, poiché 2 aghi vengono inseriti nella fistola durante il trattamento di dialisi. Gli stessi campioni saranno raccolti nel gruppo di controllo e nel gruppo di intervento durante la dialisi prima del primo intervento a infrarossi al fine di ridurre la variazione interindividuale nei biomarcatori. I cambiamenti nei marcatori di disfunzione endoteliale e infiammazione durante il trattamento e la sessione di dialisi di controllo saranno essere esaminati e confrontati.

Inoltre, all'inizio dello studio, verrà prelevato un campione di sangue da ciascun paziente. Il valore predittivo dei biomarcatori di disfunzione endoteliale e infiammazione per la risposta al trattamento alla terapia a infrarossi e la prognosi per la maturazione della fistola, la stenosi e la sopravvivenza saranno valutati al termine dello studio controllato randomizzato.

Verrà inoltre valutata la rigidità arteriosa (misurata mediante Mobil-O-Graph) come marker per la sopravvivenza e la maturazione della fistola.

Verranno reclutati un totale di 186 partecipanti da 9 centri di dialisi. Se lo studio mostra risultati positivi, l'implicazione della FIR nella clinica avrà un enorme effetto benefico per l'accesso vascolare dei pazienti in emodialisi e forse anche per la sopravvivenza del paziente. FIR è un trattamento facile con un basso rapporto costo-efficacia e effetti collaterali minimi o nulli per il paziente.