Ver-infraroodtherapie op arterioveneuze fistels bij hemodialysepatiënten

Achtergrond:

Het aantal hemodialysepatiënten in de wereld neemt toe. Voor een efficiënte dialyse heeft de patiënt een goed functionerende en stabiele vasculaire toegang nodig. Momenteel zijn er drie opties: een arterioveneuze fistel (AVF), een arterioveneuze graft (AVG) en een centraal veneuze katheter (CVC). CVK's worden in verband gebracht met een verhoogd risico op stenose van de centrale vaten, trombose in de AVF, infecties en overlijden. AVG's worden in verband gebracht met een verhoogd risico op infecties, stenose in de AVG en verlies van toegang. Daarom is de AVF de vasculaire toegang die de voorkeur heeft. Maar deze vasculaire toegang is niet zonder risico's. Na het aanmaken van een AVF is er een risico van 50% om nooit te rijpen, wat betekent dat de AVF niet kan worden gebruikt. Bovendien is het risico op stenose in de AVF ook hoog, tot 67% van de AVF's zal een stenose hebben, waarvoor een interventie nodig is. Gedurende deze tijd heeft de patiënt een alternatieve vasculaire toegang nodig, zoals een centraal veneuze katheter, wat verband houdt met een verhoogd risico op infectie, meer ziekenhuisdagen en overlijden.

De rijping van de AVF is afhankelijk van verschillende patiëntgerelateerde, maar ook chirurgisch gerelateerde factoren. Van factoren zoals comorbiditeit, vrouwelijk geslacht, duur van nierziekte in het eindstadium, anatomie van het bloedvat, toezicht na plaatsing van AVF en de operaties zelf is aangetoond dat ze allemaal invloed hebben op de rijping van AVF. Fistelstenose komt voort uit een endotheliale disfunctie, ontsteking en proliferatie van gladde spiercellen, wat leidt tot intimale hyperplasie en uiteindelijk stenose. Er is aangetoond dat factoren zoals verhoogde doorbloeding, ontsteking, uremie en percutane transluminale angioplastiek de stenose beïnvloeden. Het is niet goed duidelijk welk moleculair mechanisme verantwoordelijk is voor de intimale hyperplasie.

Er zijn weinig en niet goed gevestigde onderzoeken naar het verbeteren van de AVF-overleving en rijping.

Verre infraroodstraling (FIR) is een elektromagnetische straling (warmtetherapie), die direct op de huid boven de AVF wordt gegeven. In enkele studies in één centrum in Taiwan is aangetoond dat het het risico op stenose vermindert en de overleving en rijping van de fistel verhoogt. Een andere studie betwist dit echter. Het mechanisme achter FIR en betere overleving van fistels wordt niet volledig begrepen. Het infraroodlicht zou een thermisch effect hebben, wat leidt tot vasodilatatie en een niet-thermisch effect, die de endotheliale functie en vasodilatatie beïnvloeden en daardoor de ontsteking en proliferatie in de fistel kunnen verminderen, voornamelijk door het vrijgeven van verschillende anti- ontstekings- en vaatverwijdende factoren. Dit is niet goed gedocumenteerd.

Hypothese:

Behandeling met FIR gedurende 40 minuten driemaal per week op AVF van de patiënt zal de overleving en rijping van AVF verbeteren

Methode:

Deze studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde multicenter studie bij westerse patiënten

Er zijn 2 patiëntencategorieën:

1. Een groep (82 patiënten) dialysepatiënten met een nieuw aangemaakt AF
2. Een groep (104 patiënten) dialysepatiënten met een bestaande AVF

De patiënten worden willekeurig 1:1 gerandomiseerd naar de behandelingsgroep of een controlegroep. Voor groep 2 worden de patiënten blokgerandomiseerd op basis van hun toegangsstroom (AF) (boven of onder 950 ml/min). Bovendien zullen deze patiënten worden gestratificeerd volgens interventies in hun AVF (geen interventies >/= 1 interventie). Voor de FIR-behandeling wordt Ws Far Infrared Therapy Unit, model TY-102F (Medical device Class 11a CE0434) gebruikt. Gedurende een jaar krijgen de patiënten bij elke dialysebehandeling 40 minuten infraroodstraling op de huid van hun fistel. De controlegroep krijgt geen FIR-behandeling, maar wordt volgens het protocol en in lijn met de behandelgroep gevolgd.

De patiënten zullen worden gevolgd tot het einde van de studie of tot het einde van de follow-up (overlijden, transplantaties, verandering van niervervangende therapie, stopzetting van AVF, verandering van vasculaire toegang tot CVC, intrekking van de toestemming of als de patiënt verhuist).

Om de langetermijneffecten van FIR te onderzoeken, zullen de patiënten nog eens 6 maanden worden gevolgd, afhankelijk van de eindpunten. In een subgroep van 2x20 patiënten van de gerandomiseerde gecontroleerde studie willen we de invloed van infraroodtherapie op de endotheliale functie en ontsteking tijdens een FIR-behandelingssessie verder onderzoeken. Bloedmonsters worden voor en direct na de infraroodbehandeling rechtstreeks vanaf de behandelplaats afgenomen, aangezien er tijdens de dialysebehandeling 2 naalden in de fistel worden geplaatst. Dezelfde monsters zullen worden verzameld in de controlegroep en in de interventiegroep tijdens de dialyse vóór de eerste infraroodinterventie om de interindividuele variatie in de biomarkers te verminderen. De veranderingen in markers van endotheliale disfunctie en ontsteking tijdens behandeling en controledialysesessie zullen worden bekeken en vergeleken.

Bovendien zal bij de start van de studie van elke patiënt een bloedmonster worden afgenomen. De voorspellende waarde van de biomarkers van endotheliale disfunctie en ontsteking voor de behandelingsrespons op infraroodtherapie en de prognose voor fistelmaturatie, stenose en overleving zullen worden geëvalueerd nadat de gerandomiseerde gecontroleerde studie is beëindigd.

Arteriële stijfheid (gemeten met Mobil-O-Graph) zal ook worden geëvalueerd als een marker voor overleving en rijping van de fistel.

In totaal zullen 186 deelnemers worden gerekruteerd uit 9 dialysecentra. Als de studie positieve resultaten laat zien, zal de toepassing van FIR in de kliniek een enorm gunstig effect hebben op de vasculaire toegang van hemodialysepatiënten en misschien ook op de overleving van de patiënt. FIR is een gemakkelijke behandeling met een lage kosteneffectiviteit en minimale of geen bijwerkingen voor de patiënt.