Terapia dalekiej podczerwieni na przetoki tętniczo-żylne u pacjentów hemodializowanych

Tło:

Liczba pacjentów hemodializowanych na świecie wzrasta. Aby otrzymać skuteczną dializę, pacjent potrzebuje dobrze funkcjonującego i stabilnego dostępu naczyniowego. Obecnie dostępne są trzy opcje: przetoka tętniczo-żylna (AVF), przeszczep tętniczo-żylny (AVG) oraz cewnik do żyły centralnej (CVC). CVC wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zwężenia naczyń centralnych, zakrzepicy AVF, infekcji i zgonu. AVG są związane ze zwiększonym ryzykiem infekcji, zwężeniem AVG i utratą dostępu. Z tego powodu preferowanym dostępem naczyniowym jest AVF. Ale ten dostęp naczyniowy nie jest pozbawiony ryzyka. Po utworzeniu AVF istnieje 50% ryzyko, że nigdy nie dojrzeje, co oznacza, że ​​AVF nie może być używany. Ponadto ryzyko zwężenia AVF jest również wysokie, do 67% AVF będzie miało zwężenie, które wymaga interwencji. W tym czasie pacjent wymaga alternatywnego dostępu naczyniowego, takiego jak cewnik do żyły centralnej, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, większą liczbą dni hospitalizacji i zgonem.

Dojrzewanie AVF zależy od kilku czynników związanych z pacjentem, ale także chirurgicznie. Wykazano, że czynniki takie jak choroby współistniejące, płeć żeńska, długość schyłkowej niewydolności nerek, anatomia naczynia, nadzór po umieszczeniu AVF i same operacje wpływają na dojrzewanie AVF. Zwężenie przetoki wynika z dysfunkcji śródbłonka, stanu zapalnego i proliferacji komórek mięśni gładkich, co prowadzi do przerostu błony wewnętrznej i ostatecznie do jej zwężenia. Wykazano, że czynniki takie jak zwiększony przepływ krwi, stan zapalny, mocznica i przezskórna angioplastyka śródnaczyniowa wpływają na zwężenie. Nie jest dobrze poznany mechanizm molekularny odpowiedzialny za przerost błony wewnętrznej.

Istnieje niewiele i niezbyt dobrze ugruntowanych badań dotyczących sposobów poprawy przeżywalności i dojrzewania AVF.

Promieniowanie dalekiej podczerwieni (FIR) to promieniowanie elektromagnetyczne (terapia cieplna), które jest podawane bezpośrednio na skórę powyżej AVF. W kilku jednoośrodkowych badaniach na Tajwanie wykazano, że zmniejsza ryzyko zwężenia oraz zwiększa przeżywalność i dojrzewanie przetoki. Jednak inne badanie to kwestionuje. Mechanizm stojący za FIR i lepszą przeżywalnością przetoki nie jest w pełni poznany. Światło podczerwone ma mieć efekt termiczny, który prowadzi do rozszerzenia naczyń i efekt nietermiczny, który wpływa na funkcję śródbłonka i rozszerzenie naczyń, a tym samym może zmniejszać stan zapalny i proliferację w przetoce, przede wszystkim poprzez uwalnianie kilku anty- czynniki zapalne i wazodylatacyjne. Nie jest to dobrze udokumentowane.

Hipoteza:

Terapia FIR przez 40 minut trzy razy w tygodniu u pacjentów z AVF poprawi przeżywalność i dojrzewanie AVF

Metoda:

To badanie jest randomizowanym, kontrolowanym, wieloośrodkowym badaniem na pacjentach z Zachodu

Będą 2 kategorie pacjentów:

1. Grupa (82 pacjentów) pacjentów dializowanych z nowo powstałym AF
2. Grupa (104 pacjentów) dializowanych pacjentów z istniejącym AVF

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy leczonej lub grupy kontrolnej. W przypadku grupy 2 pacjenci będą randomizowani blokowo zgodnie z ich przepływem dostępu (AF) (powyżej lub poniżej 950 ml/min). Ponadto ci pacjenci zostaną podzieleni na warstwy zgodnie z interwencjami w AVF (brak interwencji >/= 1 interwencja). Do leczenia FIR Ws używana jest jednostka terapii dalekiej podczerwieni, model TY-102F (urządzenie medyczne klasy 11a CE0434). Pacjenci będą otrzymywać 40 minut promieniowania podczerwonego na skórę przetoki podczas każdej dializy przez rok. Grupa kontrolna nie otrzyma żadnego leczenia FIR, ale będzie obserwowana zgodnie z protokołem i zgodnie z grupą leczoną.

Pacjenci będą obserwowani do końca badania lub utraty obserwacji (zgon, przeszczepy, zmiana terapii nerkozastępczej, rezygnacja z AVF, zmiana dostępu naczyniowego do CVC, cofnięcie zgody lub wyprowadzenie się pacjentów).

W celu zbadania długoterminowych skutków FIR pacjenci będą obserwowani przez dodatkowe 6 miesięcy zgodnie z punktami końcowymi. W podgrupie 2x20 pacjentów z randomizowanego badania kontrolowanego chcemy dalej zbadać wpływ terapii podczerwienią na funkcję śródbłonka i stan zapalny podczas sesji leczenia FIR. Próbki krwi będą pobierane przed i bezpośrednio po zabiegu na podczerwień bezpośrednio z miejsca zabiegu, ponieważ podczas zabiegu dializy w przetokę wprowadzane są 2 igły. Te same próbki zostaną pobrane w grupie kontrolnej i grupie interwencyjnej podczas dializy przed pierwszą interwencją w podczerwieni w celu zmniejszenia międzyosobniczej zmienności biomarkerów. Zmiany markerów dysfunkcji śródbłonka i stanu zapalnego podczas leczenia i kontrolnej sesji dializy będą zbadać i porównać.

Ponadto na początku badania zostanie pobrana próbka krwi od każdego pacjenta. Wartość predykcyjna biomarkerów dysfunkcji śródbłonka i stanu zapalnego dla odpowiedzi na leczenie podczerwienią oraz rokowania dla dojrzewania, zwężenia i przeżycia przetoki zostanie oceniona po zakończeniu randomizowanego badania kontrolnego.

Sztywność tętnic (mierzona za pomocą Mobil-O-Graph) będzie również oceniana jako wskaźnik przeżycia i dojrzewania przetoki.

W sumie 186 uczestników zostanie zrekrutowanych z 9 stacji dializ. Jeśli badanie przyniesie pozytywne wyniki, implikacja FIR w klinice będzie miała ogromny korzystny wpływ na dostęp naczyniowy pacjentów poddawanych hemodializie, a być może także na przeżycie pacjentów. FIR jest łatwym leczeniem o niskiej opłacalności i minimalnych lub zerowych skutkach ubocznych dla pacjenta.