Navigasjon vs vanlig omsorg for rettidig adjuvant terapi for pasienter med lokalt avansert HNSCC (NDURE2)

Design: Studiedesignet er et enkeltsteds, parallell-gruppe, randomisert-kontrollert forsøk med navigasjon versus vanlig omsorg for håndtering av forsinkelser og raseforskjeller ved oppstart av postoperativ strålebehandling hos voksne med kirurgisk administrerte, lokalt avanserte plateepitelceller i hode og nakke Karsinom

Etter screening og informert samtykke vil sosiodemografiske, onkologiske og symptomdata bli prospektivt samlet om deltakere fra validerte spørreskjemaer og elektronisk journal (EMR). Deltagerne vil deretter bli randomisert til 3-sesjoner av navigasjonsintervensjonen (NDURE; Navigation for Disparities and Untimely Radiation Therapy) eller vanlig pleie (UC) og fulgt til starten av postoperativ strålebehandling (PORT) etter operasjon for plateepitelceller i hode og nakke karsinom (HNSCC). Mål for PORT-forsinkelse, raseforskjeller i PORT-forsinkelse, viktige kreftbehandlingsprosesser og teoretiske konstruksjoner som ligger til grunn for PORT vil bli evaluert.

Behandlingstildeling: Ved påmelding vil deltakerne bli randomisert 1:1 til NDURE eller UC ved å bruke et stratifisert randomiseringsdesign med strata definert av rase (hvit, afroamerikansk [AA]) og plassering av strålingsanlegget (Medical University of South Carolina ([MUSC) ], ikke-MUSC) på grunn av den kjente assosiasjonen av disse variablene med PORT-forsinkelse.

Levering av intervensjon:

NDURE er en teoribasert PN-intervensjon på flere nivåer som består av tre personlige, klinikkbaserte økter med manuell PN med flere intervensjonskomponenter som retter seg mot system- (omsorgskoordinering), mellommenneskelig- (sosial støtte) og individuell- ( Health Belief Model; opplevd mottakelighet, alvorlighetsgrad, barrierer, self-efficacy) nivå av helseatferdsteoretiske konstruksjoner for å redusere barrierer for omsorg, øke HNSCC-omsorgslevering og forbedre kliniske resultater (rettidig, rettferdig PORT). NDURE vil bli levert fra kirurgisk konsultasjon til PORT initiering (~3 måneder). NDURE-intervensjonen består av: navigasjonsøkter, navigasjonsmanualen, navigatorpasientveiledningen, strukturert EMR-dokumentasjon, ukentlige konferanser for å lette omsorgskoordinering, pasientsporing i sanntid og multidisiplinær rapportering. De tre personlige NDURE-navigasjonssesjonene, som forventes å ta 30-60 minutter hver, vil falle sammen med den prekirurgiske konsultasjonen, sykehusutskrivningen og det første postoperative klinikkbesøket, tidspunkter som er valgt for å lette saksidentifikasjon og koordinering på tvers av nøkkelbehandlingsoverganger. Kontakt utover de tre foreskrevne personlige øktene vil skje med en frekvens og modalitet (f.eks. tekstmelding, e-post osv.) diktert av pasientens og navigatørens behov. Under den første personlige økten vil navigatøren 1) fremkalle barrierer og tilretteleggere for rettidig PORT fra pasienten, omsorgspersonen og leverandøren, 2) utvikle den personlige barrierereduksjonsplanen (BRP), gjennomgå den med pasienten, omsorgspersonen og leverandør, og 3) implementere BRP. På de to påfølgende personlige sesjonene vil navigatøren gjennomgå og oppdatere BRP på en iterativ, dynamisk måte, identifisere nye barrierer og systematisk spore oppløsningen av tidligere barrierer frem til starten av PORT. Navigatormanualen gir en strukturert ressurs for å veilede intervensjonslevering og forbedre reproduserbarheten. Pasientveiledningen er 1) passende på leseferdighetsnivå, 2) personlig tilpasset hver pasients behandlingsvei og BRP, 3) oppdatert i lengderetningen etter hvert som pasienten utvikler seg langs kreftkontinuumet, og 4) tilgjengelig for pasienter på trykk og/eller elektronisk via pasienten portal i EMR.

UC består av onkologiske besøk med leverandørledet diskusjon om henvisningene som trengs for å starte PORT.

Forventet effektstørrelse og effektberegning: Effekt- og prøvestørrelsesberegninger ble utført ved bruk av PASS versjon 08.0.13, "Ulikhetstester for to uavhengige proporsjoner." Det primære endepunktet for denne pilot-RCT er frekvensen av PORT-forsinkelse, definert av NCCN-retningslinjene som PORT-start > 6 uker etter operasjonen. Vårt primære mål er å sammenligne PORT-forsinkelsesrater mellom NDURE- og UC-armene. Pasienter (n=150) vil bli randomisert 1:1 til NDURE eller UC ved bruk av et stratifisert randomiseringsdesign med strata definert av rase (hvit eller AA) og plassering av stråleanlegget (MUSC eller ikke MUSC). Videre, for å lette evalueringen av PORT-forsinkelsesrater i raseundergrupper, vil etterforskerne overprøve AA-er for en endelig prøvestørrelse på 50 hvite og 25 AA-pasienter i hver arm. Etterforskerne antar at frekvensen av PORT-forsinkelse i den vanlige omsorgsarmen vil være 45 % og tar sikte på en absolutt reduksjon på 20 % for en PORT-forsinkelse i navigasjonsarmen på 25 %. Denne effektstørrelsen er klinisk signifikant og er et realistisk mål gitt publiserte forbedringsrater i lignende (ikke-randomiserte) intervensjoner. Syttifem pasienter i hver arm gir 83 % kraft til å oppdage en 20 % reduksjon i PORT-forsinkelse (45 % versus 25 %) basert på en tosidig Mantel-Haenszel-test av to uavhengige proporsjoner som antar en tosidig α = 0,1. Vårt valg av Mantel-Haenszel-testen for å sammenligne proporsjoner er basert på forsøkets lagdelte design. Vårt utvalg av α = 0,1 og 1 - β = 0,8 er basert på ønsket om å vektlegge makt over type I feil på dette tidlige utviklingsstadiet (enkelt institusjon fase II utprøving) for å sikre oppfølging av lovende intervensjoner. Etterforskerne anser derfor vår studie for å være hensiktsmessig og strengt utformet for å oppdage en klinisk meningsfull reduksjon i PORT-forsinkelse.

Statistiske analysemetoder: Grafiske visninger og beskrivende statistikk for sosiodemografiske, onkologiske og grunnlinjesymptomalvorlighetskarakteristika vil bli brukt til å undersøke mønstre og oppsummere data for hver arm. Prosentandelen av pasienter som starter PORT innen 6 uker etter operasjonen (det primære utfallsmålet) og tilsvarende 95 % konfidensintervall (CI) vil bli beregnet for begge armer og for hvite og AA-undergrupper innenfor hver arm separat. Frekvensen for PORT-forsinkelse vil bli sammenlignet mellom armene ved å bruke en Mantel-Haenszel-test av to proporsjoner, med strata definert av rase og plassering av strålingsanlegget. Etterforskerne vil analysere tiden til PORT som en kontinuerlig variabel og estimere mediantiden til PORT for hver arm og for raseundergrupper innenfor hver arm ved å bruke Kaplan-Meier-kurver med Greenwood-varianseestimering for å konstruere de tilsvarende 95 % CI-ene. Etterforskerne vil estimere fareforholdet ved å sammenligne de to armene ved å bruke Cox proporsjonal hazards regresjonskontroll for stratifiseringsvariablene. Etterforskerne vil sammenligne tid til PORT mellom intervensjonsarmer ved å bruke en stratifisert log-rank test. For andre sekundære endepunkter vil data bli oppsummert ved bruk av frekvens og prosent for kategoriske variabler og ved bruk av gjennomsnitt, median, standardavvik, IQR og område for kontinuerlige variabler. Etterforskerne vil også konstruere 95 % CI-er for å gi et mål på usikkerhet i estimerte proporsjoner og midler. Sammenligninger mellom forsøksarmer av andre sekundære endepunkter vil bli utført ved å bruke t-tester og kjikvadrat-tester, eller Wilcoxon rangsum og Fishers eksakte tester etter behov. Grunnlinje- og post-intervensjonsverdier for variabler som måler de teoretiske konstruksjonene som ligger til grunn for NDURE (dvs. omsorgskoordinering, egeneffektivitet i kreftomsorg, mellommenneskelig støtte og kunnskap) vil bli sammenlignet ved hjelp av Wilcoxons tegnrangeringstester. Sammenligninger mellom armene av endringen i poengsum vil bli utført ved hjelp av Wilcoxon rangsum-tester.