Navigation vs. übliche Pflege für rechtzeitige adjuvante Therapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem HNSCC (NDURE2)

Design: Das Studiendesign ist eine randomisiert-kontrollierte Studie an einem Standort, in Parallelgruppen zur Navigation im Vergleich zur üblichen Pflege zur Behandlung von Verzögerungen und Rassenunterschieden beim Beginn der postoperativen Strahlentherapie bei Erwachsenen mit chirurgisch behandelten, lokal fortgeschrittenen Kopf- und Hals-Plattenepithelzellen Karzinom

Nach dem Screening und der Einverständniserklärung werden prospektiv soziodemografische, onkologische und symptomatische Daten über die Teilnehmer aus validierten Fragebögen und der elektronischen Patientenakte (EMR) erhoben. Die Teilnehmer werden dann randomisiert 3 Sitzungen der Navigationsintervention (NDURE; Navigation for Disparities and Untimely Radiation thErapy) oder der üblichen Behandlung (UC) zugeteilt und bis zum Beginn der postoperativen Strahlentherapie (PORT) nach der Operation der Kopf-Hals-Plattenepithelzellen weiterverfolgt Karzinom (HNSCC). Messungen der PORT-Verzögerung, Rassenunterschiede bei der PORT-Verzögerung, wichtige Krebsversorgungsprozesse und theoretische Konstrukte, die PORT zugrunde liegen, werden bewertet.

Behandlungszuteilung: Bei der Registrierung werden die Teilnehmer 1:1 zu NDURE oder UC randomisiert, wobei ein stratifiziertes Randomisierungsdesign mit Schichten definiert wird, die nach Rasse (weiß, Afroamerikaner [AA]) und Standort der Bestrahlungseinrichtung (Medical University of South Carolina ([MUSC ], Nicht-MUSC) wegen der bekannten Assoziation dieser Variablen mit der PORT-Verzögerung.

Lieferung der Intervention:

NDURE ist eine theoriebasierte, mehrstufige PN-Intervention, die aus drei persönlichen, klinikbasierten Sitzungen mit manualisierter PN mit mehreren Interventionskomponenten besteht, die auf das System (Versorgungskoordination), zwischenmenschliche (soziale Unterstützung) und individuelle ( Health Belief Model; wahrgenommene Anfälligkeit, Schweregrad, Barrieren, Selbstwirksamkeit) theoretische Konstrukte auf Ebene des Gesundheitsverhaltens, um Barrieren für die Versorgung zu reduzieren, die HNSCC-Versorgung zu verbessern und die klinischen Ergebnisse zu verbessern (zeitgerechte, gerechte PORT). NDURE wird von der chirurgischen Konsultation bis zur PORT-Initiierung geliefert (~3 Monate). Die NDURE-Intervention besteht aus: Navigationssitzungen, dem Navigator-Handbuch, dem Navigator-Patientenleitfaden, strukturierter EMR-Dokumentation, wöchentlichen Konferenzen zur Erleichterung der Pflegekoordination, Echtzeit-Patientenverfolgung und multidisziplinärer Berichterstattung. Die drei persönlichen NDURE-Navigationssitzungen, die jeweils 30 bis 60 Minuten dauern sollen, fallen mit der präoperativen Konsultation, der Krankenhausentlassung und dem ersten postoperativen Klinikbesuch zusammen, Zeitpunkte, die ausgewählt wurden, um die Fallidentifizierung und Koordination über wichtige Versorgungsübergänge hinweg zu erleichtern. Der Kontakt über die drei vorgeschriebenen persönlichen Sitzungen hinaus erfolgt mit einer Häufigkeit und Modalität (z. SMS, E-Mail usw.), je nach Bedarf des Patienten und des Navigators. Während der ersten persönlichen Sitzung wird der Navigator 1) Barrieren und Moderatoren zum rechtzeitigen PORT von Patient, Pflegekraft und Anbieter herausfordern, 2) den personalisierten Plan zur Barrierereduzierung (BRP) entwickeln und ihn mit dem Patienten, der Pflegekraft und der Pflegekraft überprüfen Anbieter und 3) das BRP implementieren. Bei den beiden darauffolgenden persönlichen Sitzungen überprüft und aktualisiert der Navigator den BRP auf iterative, dynamische Weise, identifiziert neue Barrieren und verfolgt systematisch die Lösung früherer Barrieren bis zum Start von PORT. Das Navigator-Handbuch bietet eine strukturierte Ressource zur Durchführung von Interventionen und zur Verbesserung der Reproduzierbarkeit. Der Patientenleitfaden ist 1) dem Alphabetisierungsgrad angemessen, 2) personalisiert für den Behandlungspfad und die BRP jedes Patienten, 3) wird in Längsrichtung aktualisiert, während der Patient entlang des Krebskontinuums fortschreitet, und 4) steht den Patienten in gedruckter Form und/oder elektronisch über den Patienten zur Verfügung Portal im EMR.

UC besteht aus Onkologiebesuchen mit anbietergeführter Diskussion über die Überweisungen, die für den Start von PORT erforderlich sind.

Erwartete Effektgröße und Berechnung der Trennschärfe: Trennschärfe- und Stichprobengrößenberechnungen wurden mit PASS Version 08.0.13, „Inequality Tests for Two Independent Proportions“, durchgeführt. Der primäre Endpunkt für diese Pilot-RCT ist die Rate der PORT-Verzögerung, definiert durch die NCCN-Richtlinien als PORT-Initiierung > 6 Wochen nach der Operation. Unser Hauptziel ist es, die PORT-Verzögerungsraten zwischen den NDURE- und UC-Armen zu vergleichen. Die Patienten (n = 150) werden 1:1 zu NDURE oder UC unter Verwendung eines stratifizierten Randomisierungsdesigns randomisiert, wobei die Schichten nach Rasse (weiß oder AA) und Standort der Bestrahlungseinrichtung (MUSC oder nicht MUSC) definiert sind. Um die Bewertung der PORT-Verzögerungsraten in rassischen Untergruppen zu erleichtern, werden die Prüfärzte darüber hinaus AAs für eine endgültige Stichprobengröße von 50 weißen und 25 AA-Patienten in jedem Arm überabtasten. Die Ermittler gehen davon aus, dass die Rate der PORT-Verzögerung im Arm für gewöhnliche Pflege 45 % betragen wird, und streben eine absolute Reduzierung von 20 % für eine PORT-Verzögerung im Navigationsarm von 25 % an. Diese Effektgröße ist klinisch signifikant und angesichts veröffentlichter Verbesserungsraten bei ähnlichen (nicht randomisierten) Interventionen ein realistisches Ziel. 75 Patienten in jedem Arm ergeben 83 % Power, um eine 20 %ige Verringerung der PORT-Verzögerung (45 % gegenüber 25 %) zu erkennen, basierend auf einem zweiseitigen Mantel-Haenszel-Test mit zwei unabhängigen Proportionen unter der Annahme eines zweiseitigen α = 0,1. Unsere Wahl des Mantel-Haenszel-Tests zum Vergleich der Proportionen basiert auf dem stratifizierten Design der Studie. Unsere Auswahl von α = 0,1 und 1 – β = 0,8 basiert auf dem Wunsch, in diesem frühen Stadium der Entwicklung (Phase-II-Studie an einer einzelnen Institution) die Aussagekraft gegenüber Fehlern 1. Art zu betonen, um die Nachverfolgung vielversprechender Interventionen sicherzustellen. Die Prüfärzte sind daher der Ansicht, dass unsere Studie angemessen und streng darauf ausgelegt ist, eine klinisch bedeutsame Verringerung der PORT-Verzögerung nachzuweisen.

Statistische Analysemethoden: Grafische Darstellungen und deskriptive Statistiken für soziodemografische, onkologische und Symptomschweremerkmale zu Studienbeginn werden verwendet, um Muster zu untersuchen und Daten für jeden Arm zusammenzufassen. Der Prozentsatz der Patienten, die innerhalb von 6 Wochen nach der Operation mit der PORT beginnen (das primäre Ergebnismaß) und das entsprechende 95 %-Konfidenzintervall (KI) werden für beide Arme und für weiße und AA-Untergruppen in jedem Arm separat berechnet. Die Rate der PORT-Verzögerung wird zwischen den Armen unter Verwendung eines Mantel-Haenszel-Tests mit zwei Proportionen verglichen, wobei Schichten nach Rasse und Standort der Bestrahlungsanlage definiert werden. Die Ermittler analysieren die Zeit bis zum PORT als kontinuierliche Variable und schätzen die mittlere Zeit bis zum PORT für jeden Arm und für rassische Untergruppen innerhalb jedes Arms unter Verwendung von Kaplan-Meier-Kurven mit Greenwood-Varianzschätzung, um die entsprechenden 95 %-KIs zu konstruieren. Die Ermittler schätzen das Hazard-Verhältnis, indem sie die beiden Arme vergleichen, indem sie die Cox-Proportional-Hazards-Regression für die Schichtungsvariablen verwenden. Die Ermittler vergleichen die Zeit mit PORT zwischen den Interventionsarmen unter Verwendung eines stratifizierten Log-Rank-Tests. Für andere sekundäre Endpunkte werden die Daten unter Verwendung von Häufigkeit und Prozent für kategoriale Variablen und unter Verwendung von Mittelwert, Median, Standardabweichung, IQR und Bereich für kontinuierliche Variablen zusammengefasst. Die Ermittler werden auch 95 %-KIs erstellen, um ein Maß für die Unsicherheit in geschätzten Anteilen und Mittelwerten bereitzustellen. Vergleiche zwischen den Studienarmen anderer sekundärer Endpunkte werden je nach Bedarf unter Verwendung von t-Tests und Chi-Quadrat-Tests oder Wilcoxon-Rangsummen- und exakten Fisher-Tests durchgeführt. Baseline- und Post-Intervention-Werte von Variablen, die die theoretischen Konstrukte messen, die NDURE zugrunde liegen (d. h. Pflegekoordination, Selbstwirksamkeit in der Krebsbehandlung, zwischenmenschliche Unterstützung und Wissen) werden mit Hilfe von Wilcoxon-Zeichenrangtests verglichen. Vergleiche zwischen den Armen der Änderung der Punktzahlen werden unter Verwendung von Wilcoxon-Rangsummentests durchgeführt.