Nawigacja a zwykła opieka nad terminową terapią adjuwantową u pacjentów z miejscowo zaawansowanym HNSCC (NDURE2)

Projekt: Projekt badania to jednoośrodkowa, równoległa grupa, randomizowana, kontrolowana próba nawigacji w porównaniu ze zwykłą opieką w celu zarządzania opóźnieniami i różnicami rasowymi Rozpoczęcie radioterapii pooperacyjnej u dorosłych z leczonym chirurgicznie, miejscowo zaawansowanym płaskonabłonkiem głowy i szyi Rak

Po badaniu przesiewowym i uzyskaniu świadomej zgody, dane socjodemograficzne, onkologiczne i dotyczące objawów zostaną prospektywnie zebrane na temat uczestników z zatwierdzonych kwestionariuszy i elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR). Następnie uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do 3 sesji interwencji nawigacyjnej (NDURE; Navigation for Disparities and Untimely Radiation Therapy) lub zwykłej opieki (UC) i będą obserwowani aż do rozpoczęcia radioterapii pooperacyjnej (PORT) po operacji płaskonabłonkowej głowy i szyi rak (HNSCC). Ocenione zostaną miary opóźnienia PORT, różnice rasowe w opóźnieniu PORT, kluczowe procesy świadczenia opieki onkologicznej oraz konstrukty teoretyczne leżące u podstaw PORT.

Alokacja leczenia: Po włączeniu uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy NDURE lub UC przy użyciu warstwowego projektu randomizacji z warstwami zdefiniowanymi według rasy (biały, Afroamerykanin [AA]) i lokalizacji ośrodka radioterapii (Medical University of South Carolina ([MUSC ], non-MUSC) z powodu znanego związku tych zmiennych z opóźnieniem PORT.

Dostawa interwencji:

NDURE to oparta na teorii, wielopoziomowa interwencja PN, składająca się z trzech osobistych, klinicznych sesji manualnej PN z wieloma komponentami interwencji ukierunkowanymi na system (koordynacja opieki), interpersonalny (wsparcie społeczne) i indywidualny ( Model przekonań zdrowotnych; postrzegana podatność, nasilenie, bariery, poczucie własnej skuteczności) na poziomie teoretycznych konstrukcji zachowań zdrowotnych w celu zmniejszenia barier w opiece, zwiększenia świadczenia opieki HNSCC i poprawy wyników klinicznych (terminowy, sprawiedliwy PORT). NDURE zostanie dostarczony od konsultacji chirurgicznej do rozpoczęcia PORT (~3 miesiące). Interwencja NDURE składa się z: Sesji nawigacyjnych, Podręcznika Nawigatora, Przewodnika Pacjenta Nawigatora, ustrukturyzowanej dokumentacji EMR, cotygodniowych konferencji ułatwiających koordynację opieki, śledzenia pacjenta w czasie rzeczywistym i multidyscyplinarnych raportów. Trzy osobiste sesje nawigacji NDURE, z których każda ma trwać 30-60 minut, zbiegną się z konsultacją przedoperacyjną, wypisem ze szpitala i pierwszą pooperacyjną wizytą w klinice, w punktach czasowych wybranych w celu ułatwienia identyfikacji przypadku i koordynacji między kluczowymi zmianami opieki. Kontakt poza trzema zalecanymi sesjami osobistymi będzie odbywał się z częstotliwością i sposobem (np. SMS, e-mail itp.) podyktowane potrzebami pacjenta i nawigatora. Podczas pierwszej sesji osobistej nawigator 1) uzyska od pacjenta, opiekuna i świadczeniodawcy bariery i ułatwienia dla szybkiego PORT, 2) opracuje spersonalizowany plan redukcji barier (BRP), przeanalizuje go z pacjentem, opiekunem i usługodawcy oraz 3) wdrożyć BRP. Podczas dwóch kolejnych sesji osobistych nawigator dokona przeglądu i aktualizacji BRP w iteracyjny, dynamiczny sposób, identyfikując nowe bariery i systematycznie śledząc rozwiązanie poprzednich barier aż do rozpoczęcia PORT. Podręcznik nawigatora zapewnia ustrukturyzowane zasoby, które pomagają w przeprowadzaniu interwencji i zwiększają powtarzalność. Przewodnik dla pacjenta jest 1) odpowiedni do poziomu umiejętności czytania i pisania, 2) spersonalizowany pod kątem ścieżki opieki i BRP każdego pacjenta, 3) aktualizowany wzdłużnie w miarę postępu choroby nowotworowej oraz 4) dostępny dla pacjentów w formie drukowanej i/lub elektronicznej za pośrednictwem pacjenta portal w EMR.

UC składa się z wizyt onkologicznych z dyskusją prowadzoną przez usługodawcę na temat skierowań potrzebnych do rozpoczęcia PORT.

Oczekiwana wielkość efektu i obliczenie mocy: Obliczenia mocy i wielkości próbki przeprowadzono przy użyciu wersji PASS 08.0.13, „Testy nierówności dla dwóch niezależnych proporcji”. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego pilotażowego badania RCT jest częstość opóźnienia PORT, zdefiniowana w wytycznych NCCN jako inicjacja PORT > 6 tygodni po operacji. Naszym głównym celem jest porównanie współczynników opóźnień PORT między ramionami NDURE i UC. Pacjenci (n=150) zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy NDURE lub UC przy użyciu warstwowego projektu randomizacji z warstwami określonymi przez rasę (biała lub AA) i lokalizację ośrodka radioterapii (MUSC lub nie MUSC). Ponadto, aby ułatwić ocenę wskaźników opóźnień PORT w podgrupach rasowych, badacze będą pobierać nadpróbki AA dla ostatecznej wielkości próby 50 pacjentów rasy białej i 25 pacjentów AA w każdym ramieniu. Badacze zakładają, że odsetek opóźnień PORT w ramieniu ze zwykłą opieką wyniesie 45% i celują w bezwzględną redukcję o 20% dla opóźnienia PORT w ramieniu nawigacyjnym o 25%. Ta wielkość efektu jest istotna klinicznie i jest realistycznym celem, biorąc pod uwagę opublikowane wskaźniki poprawy w podobnych (nierandomizowanych) interwencjach. Siedemdziesięciu pięciu pacjentów w każdym ramieniu daje 83% mocy do wykrycia 20% redukcji opóźnienia PORT (45% w porównaniu z 25%) w oparciu o dwustronny test Mantela-Haenszela dwóch niezależnych proporcji przy założeniu dwustronnego α = 0,1. Nasz wybór testu Mantela-Haenszela do porównania proporcji opiera się na warstwowym projekcie badania. Nasz wybór α = 0,1 i 1 – β = 0,8 opiera się na chęci podkreślenia władzy nad błędem typu I na tym wczesnym etapie rozwoju (badanie fazy II w jednej instytucji), aby zapewnić kontynuację obiecujących interwencji. Dlatego badacze uważają, że nasze badanie zostało odpowiednio i rygorystycznie zaprojektowane, aby wykryć klinicznie znaczące zmniejszenie opóźnienia PORT.

Statystyczne metody analizy: Do zbadania wzorców i podsumowania danych dla każdej grupy zostaną wykorzystane graficzne prezentacje i statystyki opisowe dotyczące socjodemograficznej, onkologicznej i wyjściowej charakterystyki nasilenia objawów. Odsetek pacjentów, którzy rozpoczęli PORT w ciągu 6 tygodni od operacji (podstawowa miara wyniku) i odpowiadający mu 95% przedział ufności (CI) zostanie obliczony dla obu ramion oraz dla podgrup białych i AA w każdym ramieniu osobno. Wskaźnik opóźnienia PORT zostanie porównany między ramionami za pomocą testu Mantela-Haenszela o dwóch proporcjach, z warstwami określonymi przez rasę i lokalizację ośrodka napromieniania. Badacze przeanalizują czas do PORT jako zmienną ciągłą i oszacują medianę czasu do PORT dla każdego ramienia i dla podgrup rasowych w każdym ramieniu, używając krzywych Kaplana-Meiera z estymacją wariancji Greenwooda, aby skonstruować odpowiednie 95% CI. Badacze oszacują współczynnik ryzyka, porównując dwie grupy, stosując regresję proporcjonalnego hazardu Coxa, kontrolując zmienne stratyfikacyjne. Badacze porównają czas do PORT między ramionami interwencji, stosując stratyfikowany test log-rank. W przypadku innych drugorzędowych punktów końcowych dane zostaną podsumowane przy użyciu częstości i procentów dla zmiennych kategorycznych oraz przy użyciu średniej, mediany, odchylenia standardowego, IQR i zakresu dla zmiennych ciągłych. Badacze skonstruują również 95% CI, aby zapewnić miarę niepewności w szacowanych proporcjach i środkach. Porównania między ramionami badania innych drugorzędowych punktów końcowych zostaną przeprowadzone przy użyciu testów t i testów chi-kwadrat lub sumy rang Wilcoxona i dokładnych testów Fishera, jeśli to właściwe. Wyjściowe i pointerwencyjne wartości zmiennych mierzących konstrukty teoretyczne leżące u podstaw NDURE (tj. koordynacja opieki, poczucie własnej skuteczności w opiece onkologicznej, wsparcie interpersonalne i wiedza) zostaną porównane za pomocą testów rangi znaków Wilcoxona. Porównania między ramionami zmiany wyników zostaną przeprowadzone przy użyciu testów sumy rang Wilcoxona.