Hjemmebasert Transitional Telecare for Eldre Veteraner

Medicare-finansiert hjemmesykepleie bygger bro over gap i overgangen til pasienter fra sykehus til hjem; Likevel er det en bro med egne hull, som har begrenset kommunikasjon med både den utskrivende sykehuslegen og den mottakende primærpleien og har begrenset kunnskap om pasientens longitudinelle sykehistorie. Når hjemmetjenesten er fullført, er det ofte ingen plan for fortsatt støtte for å overføre den eldre veteranen tilbake til optimal hjemme-/samfunnsfunksjon.

I hjemmehelsefasen vil et koblingsteam for VA-hjemmepleie (lege, klinisk farmasøyt, sosialarbeider og fysisk aktivitetstrener) sørge for umiddelbar kommunikasjon/koordinering mellom VA Ann Arbor Healthcare System (VAAAHS) og hjemmetjenestebyråer som er inngått kontrakt med VAAAHS . Intervensjonen er basert på en konseptuell modell av hjemmesykepleie som en bro mellom sykehus og hjem, der tre sammenkoblede domener bestemmer kortsiktige og langsiktige utfall: medisinsk kompleksitet (f.eks. medikamenthåndtering), sosial kompleksitet (f.eks. miljø), og funksjonshemming (f.eks. mobilitet, fysisk aktivitet). VA Link Team vil gi støtte og vurdering for hvert domene. Teamet vil bruke telemedisinteknologi og bærbare sensorer i hjemmet for å samle pasientdata og lette kommunikasjonen mellom pasienten, helsepersonell og Link Team. Oppfølgingsfasen begynner ved slutten av formelle hjemmetjenester, når koblingsteamet vil gi pasientsentrert omsorg på to måter: 1) støtte til veteranen og omsorgspersonen i tilfelle endringer i medisinsk tilstand eller medisiner også som sosiale eller omsorgsgivende stressfaktorer; og 2) coaching til veteranen og omsorgspersonen i denne overgangsperioden for å optimalisere funksjonell mobilitet og fysisk aktivitet.