Teleassistenza transitoria domiciliare per veterani anziani

L'assistenza domiciliare finanziata da Medicare colma le lacune nella transizione dei pazienti dall'ospedale a casa; tuttavia, è un ponte con lacune proprie, avendo una comunicazione limitata sia con il medico ospedaliero dimesso che con il fornitore di cure primarie ricevente e avendo una conoscenza limitata della storia medica longitudinale del paziente. Una volta completata l'assistenza domiciliare, spesso non esiste un piano di supporto continuo per riportare il veterano anziano a una funzione domestica / comunitaria ottimale.

Nella fase Home Health, un VA-home care Link Team (medico, farmacista clinico, assistente sociale e istruttore di attività fisica) fornirà comunicazione/coordinamento immediato tra il VA Ann Arbor Healthcare System (VAAAHS) e le agenzie di assistenza domiciliare incaricate da VAAAHS . L'intervento si basa su un modello concettuale di assistenza domiciliare come ponte tra ospedale e casa, in cui tre domini interconnessi determinano risultati a breve e lungo termine: complessità medica (ad esempio, gestione dei farmaci), complessità sociale (ad esempio, assistenza, ambiente) e compromissione funzionale (ad esempio, mobilità, attività fisica). Il VA Link Team fornirà supporto e valutazione per ogni dominio. Il team utilizzerà la tecnologia di telemedicina e sensori indossabili in casa per raccogliere i dati dei pazienti e facilitare la comunicazione tra il paziente, gli operatori sanitari e il Link Team. La fase di follow-up inizia alla fine dei servizi formali di assistenza domiciliare, quando il Link Team fornirà assistenza centrata sul paziente in due modi: 1) supporto per il veterano e il caregiver anche in caso di cambiamenti nelle condizioni mediche o farmaci come fattori di stress sociale o caregiver; e 2) coaching al veterano e al caregiver durante questo periodo di transizione per ottimizzare la mobilità funzionale e l'attività fisica.