Переходный телеуход на дому для пожилых ветеранов

Уход на дому, финансируемый Medicare, устраняет пробелы в переводе пациентов из больницы на дом; тем не менее, это мост с собственными пробелами, с ограниченным общением как с выписывающим врачом больницы, так и с лечащим врачом, а также с ограниченным знанием лонгитюдной истории болезни пациента. После того, как уход на дому завершен, часто не существует плана дальнейшей поддержки для возвращения пожилого ветерана к оптимальной домашней/общественной работе.

На этапе домашнего здравоохранения контактная группа VA-уход на дому (врач, клинический фармацевт, социальный работник и тренер по физической активности) будет обеспечивать немедленную связь/координацию между системой здравоохранения VA Ann Arbor Healthcare System (VAAAHS) и агентствами по уходу на дому, с которыми VAAAHS заключила контракт. . Мероприятие основано на концептуальной модели ухода на дому как моста между больницей и домом, в котором краткосрочные и долгосрочные результаты определяются тремя взаимосвязанными областями: медицинская сложность (например, медикаментозное лечение), социальная сложность (например, уход, окружающая среда) и функциональные нарушения (например, подвижность, физическая активность). Команда VA Link предоставит поддержку и оценку для каждого домена. Команда будет использовать телемедицинские технологии и носимые датчики в домашних условиях для сбора данных о пациентах и ​​облегчения связи между пациентом, поставщиками медицинских услуг и командой Link. Фаза последующего наблюдения начинается в конце официальных услуг по уходу на дому, когда команда Link будет оказывать помощь, ориентированную на пациента, двумя способами: 1) поддержка ветерана и лица, осуществляющего уход, в случае изменения состояния здоровья или лекарств, а также как социальные факторы или факторы, вызывающие стресс у лиц, осуществляющих уход; и 2) обучение ветерана и лица, осуществляющего уход, в течение этого переходного периода для оптимизации функциональной подвижности и физической активности.