Forekomst av postoperativ atrieflimmer Sekundært til abdominal kirurgi (SECAFIB-SURG)

Bakgrunn og begrunnelse Postoperativ AF (POAF), dvs. atrieflimmer (AF) som oppstår sekundært til kirurgi regnes som et fenomen snarere enn en sikker diagnose, og kontinuerlig antikoagulasjon anbefales ikke ved AF av kort varighet og ikke-persisterende AF. .1,2 De nyeste retningslinjene fra European og American Societies of Cardiology har ingen spesifikke anbefaling angående behandling av sekundær AF, selv om henvisning til en poliklinisk kardiologisk klinikk kan vurderes dersom tilstanden ikke er selvbegrensende.3,4 Til tross for dette antyder nyere data fra Framingham-befolkningen at sekundær AF ikke er en godartet tilstand,5,6 og noen studier har funnet at POAF i forhold til ikke-hjertekirurgi er assosiert med økt postoperativ mortalitet og hjerneslag.7-9 For tiden er få prospektive studier utført i ikke-kardiale tilstander, og konsekvensene av sekundær AF hos pasienter uten kjent hjertesykdom er ikke godt beskrevet. POAF i forhold til ikke-hjertekirurgi er vanlig med en gjennomsnittlig forekomst på 10,94 %.10 Den sanne forekomsten av POAF i forhold til ikke-hjertekirurgi er imidlertid usikker, da de tilgjengelige studiene er få, heterogene og ofte metodisk utilstrekkelige.10 Det finnes ulike risikostratifiseringsmodeller, men det er fortsatt utfordrende å presist forutsi hvilke pasienter som vil utvikle AF både perioperativt og i årene etter operasjonen.11-14 Viktige risikofaktorer for å utvikle POAF er: alder (alder 65-74, OR 2,08; alder >85, OR 3,56), hypertensjon (OR 3,66), hjertesvikt (OR 1,64), skjoldbruskkjertelsykdom (OR 6,29), laparotomi vs laparoskopi ( OR 3.30) og operasjonens varighet (> 600 min, OR 1.38).10 Bruk av elektrokardiogram (EKG) i risikostratifisering for AF og hjerneslag er ennå ikke innarbeidet i kliniske retningslinjer. Imidlertid er kort og langvarig p-bølge og p-bølge terminalkraft i avledning V1 (PTFV1) korrelert med AF.15 Myovista (HeartSciences, Southlake, Texas, USA) er et nytt EKG som bruker kontinuerlig wavelet transform signalbehandling (wavECG) og kan brukes til å bevise venstre ventrikkel diastolisk dysfunksjon (LVDD).16 LVDD er i andre studier assosiert med AF.17-20 Disse nye biomarkørene kan forbedre identifiseringen av pasienter med risiko for å utvikle POAF.

Hensikt Studien tar sikte på å rapportere forekomst av AF, og tilhørende komplikasjoner, i forhold til akutt abdominal kirurgi. Samtidig vil pasienter bli preget av spesialisert EKG-analyse og wavECG.

Metoder Prospektiv, enkeltsenter, kohortstudie av påfølgende pasienter som gjennomgår akutt* abdominal kirurgi. Pasienter vil bli identifisert blant akutte henvisninger til Abdominal kirurgisk avdeling ved Bispebjerg-Frederiksberg Hospital. Utrederen (Kardiologisk avdeling ved Bispebjerg-Frederiksberg Hospital) vil sikre signert informert samtykke før eventuelle studierelaterte undersøkelser. Kirurgi vil bli utført ved Abdominal kirurgisk avdeling ved Bispebjerg-Frederiksberg sykehus uavhengig av studieopptak. En undergruppe av pasienter vil bli registrert i en mulighetsstudie av kontinuerlig hjerterytmeovervåking (C3+, Cortrium, København, Danmark). Hjerterytmeovervåking vil bli brukt fra innleggelse og frem til utskrivning (fortrinnsvis ≥72 timer postoperativt) hos pasienter innlagt på avdelingen i tidsintervallet 07.00 til 23.00$. Ytterligere oppfølging vil være basert på en gjennomgang av pasientdiagrammer ved utskrivning og en# måned postoperativt.

Ingen randomisering eller placebo vil bli brukt. EKG-målinger vil bli sammenlignet med eksisterende data fra en frisk populasjon.

Målinger

• EKG: AF, PR-intervall, p-bølgeområde, PTFV1
• wavECG: LVDD
• Hjerterytmeovervåking: AF

Statistiske betraktninger Påfølgende pasienter som går på Abdominal kirurgisk avdeling ved Bispebjerg-Frederiksberg Hospital vil bli invitert til å delta i det pre- og postoperative undersøkelsesprogrammet. Studiens mål er å identifisere forekomsten av peri- og postoperativ AF. Derfor er prøvestørrelsesberegninger usikre. Den forventede forekomsten av AF for pasienter som gjennomgår ikke-øsofageal abdominal kirurgi er minst 7,63 %.10 Preoperative p-bølgeindekser har vist evnen til å forutsi POAF i en hjertekirurgipopulasjon på 105 pasienter (med en POAF-forekomst på 11%).21 wavECG har blitt brukt for å vise LVDD i en studiepopulasjon på 188 pasienter henvist til databehandling tomografi angiografi av hjertet.16 Studien vil omfatte 400-500 pasienter hvorav anslagsvis 2/3 vil bruke hjerterytmeovervåking tilsvarende 264-330 pasienter. Oppfølging vil være en måned.

Normaliteten ble inspisert visuelt med histogrammer og testet av Shapiro-Wilk. Ikke-parametrisk statistikk ble brukt. Wilcoxon rang-sum (kontinuerlige variabler) og Chi-square og Fishers eksakte test (kategoriske variabler) ble brukt etter behov. Data ble presentert som median med interkvartilt område (IQR) for kontinuerlige variabler og frekvens med prosenter for kategoriske variabler. Oddsforhold (OR) med 95 % konfidensintervall (CI) ble beregnet for dikotome verdier ved univariat logistisk regresjon. Multippel logistisk regresjon ble brukt for å justere for variablers påvirkning på det primære resultatet av POAF og det sekundære utfallet av alvorlige uønskede hendelser. Basert på en á priori kunnskap om risikofaktorer for atrieflimmer og forventede viktige kirurgiske faktorer, ble variabler valgt for den fulle multivariate modellen. Følgende variabler ble inkludert: alder, kjønn, tidligere atrieflimmer, tidligere hjerneslag, hypertensjon, hjertesvikt, hjerteklaffsykdom, kronisk nyresykdom, diabetes mellitus, vaskulær sykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom, kreft, kirurgisk invasivitet og akutt operasjon. For multivariat modellering av det sekundære resultatet ble POAF lagt til hele modellen da det var forventet å påvirke utviklingen av resultatet. Deretter ble den fullstendige multivariate logistiske regresjonsmodellen redusert til en prediksjonsmodell. Variabler med p<0,05 forble i prediksjonsmodellen, mens variabler med p>0,05 ble eliminert. Multikollinearitet ble sjekket og et variansinflasjonsfaktornivå <5 ble akseptert. McFaddens R-squared test ble brukt for å evaluere modelltilpasning, mens variansanalyse (ANOVA) tester ble brukt for å sammenligne komponentene i modellen, for å redusere risikoen for overtilpasning. En mottakerdriftskarakteristisk kurve (ROC) med areal under kurven (AUC) ble beregnet for den multivariate modellen. Avgjørelsesregelen Closest Topleft ble brukt for å definere de optimale sensitivitets- og spesifisitetsverdiene. For AUC, sensitivitet og spesifisitet ble 95 % konfidensintervaller produsert gjennom bootstrapping med 2000 replikater. Alle tester var tosidige, og en p<0,05 ble ansett som statistisk signifikant. RStudio (versjon 1.4.1717) ble brukt til statistiske analyser.

Fotnote(r): *Studien ble opprinnelig designet for å inkludere både akutte og elektive pasienter, men på grunn av begrenset tilgjengelighet av hjerterytmeovervåkingsenheter, før studiestart (5. juni 2020), bestemte vi oss for å registrere pasienter henvist til akutt abdominal kun kirurgi. $Undersøkelsen var opprinnelig planlagt for å bruke hjerterytmemonitorer alle døgnets 24 timer. Dette var ikke mulig på grunn av logistikk, og før studiestart ble vi enige om å overvåke alle pasienter innlagt mellom 07.00 og 23.00. #Studien var opprinnelig planlagt for 12 måneders oppfølging, men ble redusert til én måned på grunn av begrensninger i tillatelsene som ble oppnådd før studiestart. I tillegg ble det planlagt et poliklinikkbesøk 3 måneder etter operasjon hvor EKG- og hjerterytmemonitorundersøkelser skulle gjentas. Besøkene ble kansellert på grunn av lokale COVID-19-restriksjoner.