Incidentie van postoperatieve boezemfibrilleren secundair aan abdominale chirurgie (SECAFIB-SURG)

Achtergrond en grondgedachte Postoperatieve AF (POAF), d.w.z. boezemfibrilleren (AF) dat secundair aan een operatie optreedt, wordt beschouwd als een fenomeen in plaats van als een definitieve diagnose, en continue antistolling wordt niet aanbevolen bij AF van korte duur en niet-persistent AF .1,2 De meest recente richtlijnen van de European and American Societies of Cardiology hebben geen specifieke aanbeveling met betrekking tot de behandeling van secundair AF, hoewel verwijzing naar een polikliniek cardiologie overwogen kan worden als de aandoening niet zelflimiterend is.3,4 Desondanks suggereren recente gegevens van de Framingham-populatie dat secundair AF geen goedaardige aandoening is,5,6 en sommige onderzoeken hebben gevonden dat POAF in verband met niet-cardiale chirurgie geassocieerd is met een verhoogde postoperatieve mortaliteit en beroerte.7-9 Momenteel zijn er weinig prospectieve studies uitgevoerd bij niet-cardiale aandoeningen en de gevolgen van secundair AF bij patiënten zonder bekende hartaandoening zijn niet goed beschreven. POAF met betrekking tot niet-cardiale chirurgie komt vaak voor met een gemiddelde incidentie van 10,94%.10 De werkelijke incidentie van POAF in relatie tot niet-cardiale chirurgie is echter onzeker, aangezien de beschikbare onderzoeken klein, heterogeen en vaak methodologisch ontoereikend zijn.10 Er bestaan ​​verschillende risicostratificatiemodellen, maar het blijft een uitdaging om nauwkeurig te voorspellen welke patiënten AF zullen ontwikkelen, zowel perioperatief als in de jaren na de operatie.11-14 Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van POAF zijn: leeftijd (leeftijd 65-74, OR 2,08; leeftijd >85, OR 3,56), hypertensie (OR 3,66), hartfalen (OR 1,64), schildklierziekte (OR 6,29), laparotomie versus laparoscopie ( OR 3.30) en operatieduur (> 600 min, OR 1.38).10 Het gebruik van elektrocardiogram (ECG) in risicostratificatie voor AF en beroerte is nog niet opgenomen in klinische richtlijnen. Korte en verlengde p-golf en p-golf eindkracht in afleiding V1 (PTFV1) is echter gecorreleerd met AF.15 Myovista (HeartSciences, Southlake, Texas, VS) is een nieuw ECG dat gebruikmaakt van continue wavelettransformatiesignaalverwerking (wavECG) en kan worden gebruikt om linkerventrikeldiastolische disfunctie (LVDD) te bewijzen.16 LVDD wordt in andere studies geassocieerd met AF.17-20 Deze nieuwe biomarkers kunnen de identificatie van patiënten met een risico op het ontwikkelen van POAF verbeteren.

Doel Het doel van de studie is het rapporteren van de incidentie van AF, en de bijbehorende complicaties, in relatie tot acute buikchirurgie. Tegelijkertijd zullen patiënten worden gekarakteriseerd door gespecialiseerde ECG-analyse en golfECG.

Methoden Prospectieve cohortstudie in één centrum van opeenvolgende patiënten die een acute* buikoperatie ondergaan. Patiënten zullen worden geïdentificeerd onder acute verwijzingen naar de afdeling Abdominale Chirurgie in het Bispebjerg-Frederiksberg Ziekenhuis. De onderzoeker (afdeling Cardiologie van het Bispebjerg-Frederiksberg-ziekenhuis) zorgt voor ondertekende geïnformeerde toestemming voorafgaand aan studiegerelateerde onderzoeken. De operatie zal worden uitgevoerd op de afdeling Abdominale Chirurgie van het Bispebjerg-Frederiksberg Ziekenhuis, onafhankelijk van de inschrijving voor de studie. Een subgroep van patiënten zal worden opgenomen in een haalbaarheidsstudie van continue hartritmebewaking (C3+, Cortrium, Kopenhagen, Denemarken). Hartritmebewaking wordt gedragen vanaf de opname tot aan het ontslag (bij voorkeur ≥72 uur postoperatief) bij patiënten die op de afdeling worden opgenomen in het tijdsinterval van 07.00 uur tot 23.00 uur. Aanvullende follow-up zal gebaseerd zijn op een beoordeling van patiëntendossiers bij ontslag en een maand na de operatie.

Er zal geen randomisatie of placebo worden gebruikt. ECG-metingen zullen worden vergeleken met bestaande gegevens van een gezonde populatie.

Afmetingen

• ECG: AF, PR-interval, p-golfgebied, PTFV1
• waveECG: LVDD
• Hartritmebewaking: AF

Statistische overwegingen Opeenvolgende patiënten die de afdeling Abdominale Chirurgie van het Bispebjerg-Frederiksberg Ziekenhuis bezoeken, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het pre- en postoperatieve onderzoeksprogramma. Het doel van de studie is om de incidentie van peri- en postoperatieve AF te identificeren. Daarom zijn berekeningen van de steekproefomvang onzeker. De verwachte incidentie van AF bij patiënten die een niet-slokdarmoperatie ondergaan is minimaal 7,63%.10 Pre-operatieve p-golfindices hebben het vermogen aangetoond om POAF te voorspellen in een hartoperatiepopulatie van 105 patiënten (met een POAF-incidentie van 11%).21 wavECG is gebruikt om LVDD aan te tonen in een studiepopulatie van 188 patiënten verwezen voor computergestuurde tomografie angiografie van het hart.16 De studie zal 400-500 patiënten omvatten, van wie naar schatting 2/3 een hartritmemonitoring zal dragen, wat overeenkomt met 264-330 patiënten. De follow-up duurt een maand.

Normaliteit werd visueel geïnspecteerd door histogrammen en getest door Shapiro-Wilk. Niet-parametrische statistieken werden gebruikt. Wilcoxon-rangsom (continue variabelen) en Chi-kwadraat en Fisher's exact-test (categorische variabelen) werden waar van toepassing gebruikt. Gegevens werden gepresenteerd als mediaan met interkwartielbereik (IQR) voor continue variabelen en frequentie met percentages voor categorische variabelen. Odds ratio's (OR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) werden berekend voor dichotome waarden door univariate logistische regressie. Meervoudige logistische regressie werd gebruikt om te corrigeren voor de invloed van variabelen op de primaire uitkomst van POAF en de secundaire uitkomst van ernstige bijwerkingen. Op basis van een á priori kennis van risicofactoren van atriumfibrilleren en verwachte belangrijke chirurgische factoren, werden variabelen gekozen voor het volledige multivariate model. De volgende variabelen werden opgenomen: leeftijd, geslacht, eerdere boezemfibrilleren, eerdere beroerte, hypertensie, hartfalen, hartklepaandoening, chronische nierziekte, diabetes mellitus, vaatziekten, chronische obstructieve longziekte, kanker, invasiviteit van chirurgie en urgentie van chirurgie. Voor multivariate modellering van de secundaire uitkomst werd POAF aan het volledige model toegevoegd, omdat verwacht werd dat het de ontwikkeling van de uitkomst zou beïnvloeden. Vervolgens werd het volledige multivariate logistische regressiemodel teruggebracht tot een voorspellingsmodel. Variabelen met p<0,05 bleven in het voorspellingsmodel, variabelen met p>0,05 werden geëlimineerd. Multicollineariteit werd gecontroleerd en een Variance Inflation Factor-niveau <5 werd geaccepteerd. McFadden's R-kwadraat-test werd toegepast om modelfit te evalueren, terwijl variantieanalyse (ANOVA)-tests werden toegepast om de componenten van het model te vergelijken, om het risico van overfitting te verkleinen. Voor het multivariate model werd een receiver operating Characteristic Curve (ROC) met oppervlakte onder de curve (AUC) berekend. De beslissingsregel Closest Topleft werd toegepast om de optimale sensitiviteits- en specificiteitswaarden te definiëren. Voor AUC, sensitiviteit en specificiteit werden 95%-betrouwbaarheidsintervallen geproduceerd door middel van bootstrapping met 2000 herhalingen. Alle tests waren tweezijdig en een p < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. RStudio (versie 1.4.1717) werd gebruikt voor statistische analyses.

Voetnoot(en): *De studie was oorspronkelijk opgezet om zowel acute als electieve patiënten te omvatten, maar vanwege de beperkte beschikbaarheid van apparaten voor hartritmebewaking, hebben we voorafgaand aan de start van de studie (5 juni 2020) besloten om patiënten in te schrijven die zijn doorverwezen voor acute abdominale operatie alleen. $De studie was oorspronkelijk gepland om 24 uur per dag hartritmemonitors toe te passen. Dit was vanwege logistiek niet mogelijk en voorafgaand aan de start van de studie spraken we af om monitoring toe te passen op alle patiënten die tussen 07.00 uur en 23.00 uur werden opgenomen. #De studie was oorspronkelijk gepland voor een follow-up van 12 maanden, maar werd teruggebracht tot één maand vanwege beperkingen van de verkregen toestemmingen voorafgaand aan de start van de studie. Daarnaast was een polikliniekbezoek gepland 3 maanden na de operatie waar ECG- en hartritmemonitoronderzoeken zouden worden herhaald. De bezoeken werden geannuleerd vanwege lokale COVID-19-beperkingen.