Utgående lungeteam - en tverrsektoriell intervensjon hos pasienter med KOLS

Bakgrunn

På verdensbasis er KOLS en viktig årsak til sykelighet og dødelighet og er for tiden den fjerde ledende dødsårsaken og anslått å være den tredje ledende dødsårsaken innen 2020. I 2010 var det estimerte antallet KOLS-tilfeller på verdensbasis 384 millioner med en prevalens på 11 % (95 % konfidensintervall: 8,4 %-15,0 %).

KOLS er preget av luftveisobstruksjon på grunn av betennelse og ødeleggelse av lungevev. Sykdommen gir pustevansker, hoste, slim og hyppige luftveisinfeksjoner og fører til nedsatt lungefunksjon. KOLS påvirker ofte pasientenes livskvalitet negativt da mange opplever angst på grunn av åndenød. Pustevansker reduserer pasientenes aktivitetsnivå og kan føre til sosial isolasjon. I Danmark regner man med at 320 000 dansker har kols. I 2018 var antall innleggelser på grunn av KOLS i Danmark 34 961 med en reinnleggelsesrate (ny innleggelse innen 30 dager etter siste innleggelse) på 19 % og en 30 dagers dødelighet på 11 %. Det var 49 424 polikliniske besøk pga. KOLS i Danmark i 2018, og cirka 5500 årlige dødsfall der KOLS er den direkte eller medvirkende årsaken.

Det anslås at de totale årlige behandlingskostnadene for pasienter med KOLS i Danmark utgjør ca. 3 345 milliarder DKK, og de fleste av disse kostnadene er knyttet til akutte innleggelser.

Tidligere forskning viser at pasienter med kols opplever ikke å bli tilbudt samme kvalitet på behandlingen som andre kroniske pasienter. Videre rapporterer pasienter med KOLS at de ikke blir tatt på alvor av helsepersonell, noe som skaper utrygghet.

Siden pasienter med KOLS utgjør en stor gruppe i både primær- og sekundærhelsetjenesten, har vi til hensikt å forbedre samarbeidet mellom de to sektorene basert på pasientenes preferanser. Pasientene understreket viktigheten av å ha mulighet til å kontakte en spesialisert respirasjonssykepleier 24-7. Pasienter rapporterte at de foretrakk at utdanning foregikk nær hjemmet, da transport til sykehus eller støttesenteret for eldre mennesker var både psykisk og fysisk belastende.

Forskning viste at hjemmebesøk av respirasjonssykepleier fra sykehuset reduserer innleggelser og reinnleggelser. Videre viste forskning at hjemmebesøk av sykepleierne i primærhelsetjenesten også reduserer innleggelser og reinnleggelser. Noen av intervensjonene var behandling i hjemmet og noen omfattet opplæring om håndtering av akutte eksaserbasjoner og observasjoner av symptomer, inhalasjon, røykeslutt, ernæring etc.

Intervensjonene bestod i samarbeid mellom primærsykepleiere og fastlegene, og ved andre intervensjoner ble primærsykepleiere veiledet av spesialrespirasjonssykepleierne ved sykehuset ofte per telefon eller ved fellesbesøk i pasientenes hjem.

Hjemmebesøk etter utskrivning betalt av respirasjonssykepleier og tverrfaglig samarbeid viste at pasienter med KOLS følte seg trygge og trøstet og var motivert til å gjøre endringer for å oppnå bedre helse.

Imidlertid viste andre studier at utdanning forbedret pasientenes kunnskap, men det forhindret ikke reinnleggelser.

Så langt er det ikke utført studier som undersøker tverrsektorielt samarbeid med et lungeteam og forebyggende intervensjon hos pasienter med risiko for sykehusinnleggelse på grunn av forverring av KOLS.

Avdeling for luftveissykdommer og allergi ved Aarhus Universitetssykehus, Danmark og Akutteamet i Aarhus kommune, Danmark startet et pilotprosjekt fra september 2015 til oktober 2016. Prosjektet gjaldt etablering av et utgående lungeteam bestående av et team av sykepleiere fra både primær- og sekundærsektoren. Målet var å øke kunnskap og kompetanse hos pasienter, pårørende og ansatte i forhold til pleie og behandling, redusere frekvensen av sykehusinnleggelser og reinnleggelser og å evaluere effekten av utgående lungeteam på deltakernes helsetilstand. Pilotprosjektet hadde flere begrensninger 1) Det var kun mulig å evaluere effekten av det utgående lungeteamet i løpet av seks måneder. Vi var derfor ikke i stand til å evaluere variasjonen i løpet av året, noe som kan ha påvirket antall sykehusinnleggelser, reinnleggelser og episoder med forverring. 2) Pilotprosjektet hadde ingen kontrollgruppe. Vi ønsket derfor å kvalifisere prosjektet ved å bruke et randomisert kontrollert forsøksdesign.

Vi ønsket også å undersøke effekten av det utgående lungeteamet på nivået av pasientinvolvering, angst, depresjon og helsekompetanse. Helsekompetanse er knyttet til leseferdighet og innebærer menneskers kunnskap, motivasjon og kompetanse til å få tilgang til, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å foreta vurderinger og ta beslutninger i hverdagen om helsetjenester, sykdomsforebygging og helsefremmende arbeid for å opprettholde eller forbedre kvaliteten på livet under livsløpet. Studier viser at pasienter med KOLS har lavere nivåer av helsekompetanse sammenlignet med personer uten kroniske sykdommer. Å øke nivået av helsekompetanse i denne befolkningen vil derfor være aktuelt.

Videre ønsket vi å undersøke effekten av det utgående lungeteamet på pasientenes helsestatus, deres opplevelser av å være tilknyttet det utgående lungeteamet samt deres egeneffektivitet.

Objektiv

Målet er å undersøke effekten av arbeidet til et utgående lungeteam i Århus kommune til pasienter med KOLS med risiko for forverring av KOLS.

Hypotese

Hovedhypotesen er at utgående lungeteam har en positiv innvirkning på kontinuiteten i omsorgen på tvers av sektorer i det danske helsevesenet for pasienter med KOLS. For å undersøke dette har vi tre underhypoteser.

1. Tilknytning til utgående lungeteam reduserer innleggelser, reinnleggelser, liggetid og polikliniske konsultasjoner.
2. Tilknytning til det utgående lungeteamet reduserer angst og depresjon og øker pasientinvolvering, og forbedrer pasientenes helsestatus og egeneffektivitet.
3. Tilknytning til det utgående lungeteamet øker pasientenes nivå av helsekunnskap.

Materialer og metode

Innstilling og plassering

Det utgående lungeteamet er et tverrsektorielt team av sykepleiere og leger fra avdelingen for luftveissykdommer og allergi ved Aarhus Universitetssykehus i Danmark og sykepleiere fra Akuttteamet i Aarhus kommune i Danmark. Det utgående lungeteamet har til hensikt å bevare, oppdage, diagnostisere og behandle pasienter med en forverring av KOLS. Det utgående lungeteamet er fysisk lokalisert på kontoret til Akuttteamet; på dette kontoret foregår kunnskapsdeling og oppgradering av ferdigheter.

Arbeidet til det utgående lungeteamet foregår i pasientens hjem og innebærer følgende:

• Det utgående lungeteamet lærer pasientene, pårørende og primærhelsepersonell om symptomer, behandlinger og instruksjoner knyttet til KOLS.
• Pasientene, pårørende og primærhelsepersonell kan kontakte utgående lungeteam på telefon dag og natt.
• Pasientene rapporterer symptomer og målinger til det utgående lungeteamet ved hjelp av telemedisinske løsninger, også kjent som pasientrapporterte utfall.
• Utgående lungeteam setter i gang hensiktsmessig behandling per telefon eller hjemmebesøk. Det utgående lungeteamet konsulterer alltid lege fra Avdeling for luftveissykdommer og allergi før behandling igangsettes.
• Det utgående lungeteamet initierer akutte konsultasjoner ved Avdeling for luftveissykdommer og allergi basert på pasientrapporterte utfall, hjemmebesøk eller telefonsamtale.

Leger ved avdeling for luftveissykdommer og allergi har ansvar for den medisinske behandlingen så lenge pasienten deltar i prosjektet. Det har fastlegene i Århus kommune sagt ja til. Fastlegene kan henvise pasienter til prosjektet og noen av dem deltar i et prosjektråd.

Studere design

Prosjektet er designet som en blandet metodestudie basert på en randomisert kontrollert studie med en intervensjonsgruppe knyttet til det utgående lungeteamet og en kontrollgruppe som deltar på standard pathway-programmet ved Avdeling for luftveissykdommer og allergi ved Aarhus Universitetssykehus, Danmark.

Prøvestørrelse

Basert på et retrospektivt utvalg av innleggelser knyttet til KOLS i perioden februar til august 2014-2016, kan det beregnes en forventet nedgang i liggetid ettersom utgående lungeteam ble innført i 2016. Gjennomsnittlig antall innleggelsesdager i den retrospektive prøven fulgte en normalfordeling etter logaritmisk transformasjon, vurdert med histogrammer. Antall innleggelsesdager (geometrisk gjennomsnitt) var 5,69 (95 % KI: 2,78-11,6) i 2014-2015, og 4,50 (2,62-7,76) i 2016. Basert på disse tallene resulterte kraftberegningen i inkludering av 64 pasienter i henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen for å kunne påvise en signifikant forskjell med en styrke på 80 % og på et signifikansnivå på 5 %.

I pilotprosjektet var uttaket 23 %. Med et beregnet uttak på 23 % vil vi trenge 83 pasienter i hver gruppe.

Manglende data

Etter ett år tar vi kontakt med alle deltakerne og avtaler en plan for besvarelse av spørreskjemaene. De manglende dataene vil bli registrert i Stata og nevnt i studien.

Analyse

Data vil bli statistisk analysert både beskrivende og analytisk. Korrelasjoner og signifikante faktorer som lungefunksjon, kjønn, alder etc. vil bli undersøkt og signifikante forskjeller mellom de to gruppene (intervensjonsgruppe og kontrollgruppe) i studiene som kan ha innvirkning på resultatene.

For å identifisere prediktorer for innvirkningen på den avhengige variabelen vil vi bruke bivariat x 2 test og beregning av oddsratio, multippel logistisk regresjon og logaritmiske data. Den statistiske analysen vil bli utført i Stata 16.

Kvalitative data fra intervjuene i vil bli transkribert og analysert basert på meningskondenseringsanalyse.

Etikk

Etisk godkjenning vil bli innhentet fra Region Midtjyllands komiteer for helseforskningsetisk og godkjenning av dataarkiver og lagring vil bli innhentet fra det danske datatilsynet i Region Midtjylland i RedCap. Alle innsamlede personopplysninger vil bli anonymisert, behandlet, analysert og lagret i samsvar med det danske datatilsynet. Alle deltakere vil motta muntlig og skriftlig informasjon. Pasienter som samtykker i å delta vil gi skriftlig informert samtykke.