Utgående lungteam - en tvärsektoriell intervention hos patienter med KOL

Bakgrund

Över hela världen är KOL en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet och är för närvarande den fjärde vanligaste dödsorsaken och beräknas vara den tredje vanligaste dödsorsaken år 2020. Under 2010 var det uppskattade antalet KOL-fall världen över 384 miljoner med en prevalens på 11 % (95 % konfidensintervall: 8,4 %-15,0 %).

KOL kännetecknas av luftvägsobstruktion på grund av inflammation och förstörelse av lungvävnad. Sjukdomen orsakar andfåddhet, hosta, slem och frekventa luftvägsinfektioner och leder till nedsatt lungfunktion. KOL påverkar ofta patienternas livskvalitet negativt då många upplever ångest på grund av andfåddhet. Andningssvårigheter minskar patienternas aktivitetsnivå och kan leda till social isolering. I Danmark räknar man med att 320 000 danskar har KOL. Under 2018 var antalet inläggningar på grund av KOL i Danmark 34 961 med en återinläggningsfrekvens (nyinläggning inom 30 dagar efter senaste sjukhusvistelse) på 19 % och en 30-dagarsdödlighet på 11 %.Det var 49 424 polikliniska besök p.g.a. KOL i Danmark 2018, och cirka 5 500 årliga dödsfall där KOL är den direkta eller bidragande orsaken.

Det uppskattas att de totala årliga behandlingskostnaderna för patienter med KOL i Danmark uppgår till cirka 3 345 miljarder DKK, och de flesta av dessa kostnader är relaterade till akuta inläggningar.

Tidigare forskning visar att patienter med KOL upplever att inte erbjudas samma kvalitet på behandlingen som andra kroniska patienter. Vidare rapporterar patienter med KOL att de inte tas på allvar av vårdpersonal, vilket skapar otrygghet.

Eftersom patienter med KOL utgör en stor grupp inom både primär- och sekundärvården avser vi att förbättra samarbetet mellan de två sektorerna utifrån patienternas preferenser. Patienterna betonade vikten av att ha möjlighet att kontakta en specialiserad andningssköterska 24-7. Patienterna rapporterade att de föredrog att utbildningen skulle ske nära hemmet, eftersom transport till sjukhus eller samhällets stödcentral för äldre människor var både psykiskt och fysiskt påfrestande.

Forskning visade att hembesök av en andningssköterska från sjukhuset minskar intagningar och återinläggningar. Vidare visade forskning att hembesök av sjuksköterskorna i primärvården också minskar intagningar och återinläggningar. Några av insatserna var behandling i hemmet och några omfattade utbildning angående hantering av akuta exacerbationer och observationer av symtom, inandning, rökavvänjning, kost mm.

Insatserna bestod av samverkan mellan primärvårdssköterskor och allmänläkare, och vid andra insatser handledes primärvårdssköterskorna av specialistandningssköterskorna på sjukhuset ofta per telefon eller vid gemensamma besök i patienternas hem.

Hembesök efter utskrivning betalade av andningssköterska och tvärvetenskapligt samarbete visade att patienter med KOL kände sig trygga och tröstade och var motiverade att göra förändringar för att uppnå bättre hälsa.

Andra studier visade dock att utbildning förbättrade patienternas kunskaper men det förhindrade inte återinläggningar.

Hittills har inga studier utförts som undersöker tvärsektoriellt samarbete med ett lungteam och förebyggande insatser hos patienter med risk för sjukhusvistelse på grund av exacerbation av KOL.

Avdelningen för luftvägssjukdomar och allergi vid Aarhus Universitetssjukhus, Danmark och Akutteamet i Århus kommun, Danmark startade ett pilotprojekt från september 2015 till oktober 2016. Projektet gällde etablering av ett utgående lungteam bestående av ett team av sjuksköterskor från både primär- och sekundärsektorn. Syftet var att öka kunskapen och kompetensen hos patienter, anhöriga och personal i relation till vård och behandling, att minska antalet inläggningar och återinläggningar samt att utvärdera det utgående lungteamets påverkan på deltagarnas hälsotillstånd. Pilotprojektet hade flera begränsningar 1) Det var endast möjligt att utvärdera effekten av det utgående lungteamet under sex månader. Vi kunde därför inte utvärdera variationen under året, vilket kan ha påverkat antalet sjukhusinläggningar, återinläggningar och episoder av exacerbation. 2) Pilotprojektet hade ingen kontrollgrupp. Vi ville därför kvalificera projektet genom att använda en randomiserad kontrollerad studiedesign.

Vi ville också undersöka effekten av det utgående lungteamet på nivån av patientengagemang, ångest, depression och hälsokompetens. Hälsokompetens är kopplat till läskunnighet och innebär människors kunskap, motivation och kompetens att få tillgång till, förstå, bedöma och tillämpa hälsoinformation för att göra bedömningar och fatta beslut i vardagen om hälso- och sjukvård, förebyggande av sjukdomar och hälsofrämjande för att upprätthålla eller förbättra kvaliteten på livet under livsloppet. Studier visar att patienter med KOL har lägre nivåer av hälsokompetens jämfört med personer utan kroniska sjukdomar. Att öka nivån på hälsokompetens i denna befolkning skulle därför vara relevant.

Vidare ville vi undersöka effekten av det utgående lungteamet på patienters hälsotillstånd, deras upplevelser av att vara anslutna till det utgående lungteamet samt deras själveffektivitet.

Mål

Syftet är att undersöka effekterna av ett utgående lungteams arbete i Århus kommun på patienter med KOL som riskerar att förvärras av KOL.

Hypotes

Huvudhypotesen är att utgående lungteam har en positiv inverkan på kontinuiteten i vården över sektorer i det danska sjukvårdssystemet för patienter med KOL. För att undersöka detta har vi tre delhypoteser.

1. Tillhörigheten till det utgående lungteamet minskar inläggningar, återinläggningar, längd på sjukhusvistelse och polikliniska konsultationer.
2. Anknytning till det utgående lungteamet minskar ångest och depression och ökar patientens engagemang, samt förbättrar patienternas hälsotillstånd och själveffektivitet.
3. Anknytning till det utgående lungteamet ökar patienternas nivå av hälsokompetens.

Material och metod

Inställning och plats

Det utgående lungteamet är ett tvärsektoriellt team av sjuksköterskor och läkare från avdelningen för luftvägssjukdomar och allergi vid Aarhus Universitetssjukhus i Danmark och sjuksköterskor från akutteamet i Århus kommun i Danmark. Det utgående lungteamet har för avsikt att bevara, upptäcka, diagnostisera och behandla patienter med en exacerbation av KOL. Det utgående lungteamet är fysiskt placerat på akutteamets kontor; på detta kontor sker kunskapsdelning och uppgradering av kompetens.

Det utgående lungteamets arbete sker i patientens hem och innebär följande:

• Det utgående lungteamet lär patienterna, anhöriga och primärvårdspersonal om symtom, behandlingar och instruktioner relaterade till KOL.
• Patienterna, anhöriga och primärvårdspersonalen kan kontakta det avgående lungteamet per telefon dag och natt.
• Patienterna rapporterar symtom och mätningar till det utgående lungteamet med hjälp av telemedicinska lösningar, även kända som patientrapporterade utfall.
• Det utgående lungteamet inleder lämplig behandling per telefon eller hembesök. Det utgående lungteamet konsulterar alltid en läkare från avdelningen för luftvägssjukdomar och allergier innan behandling påbörjas.
• Det utgående lungteamet initierar akuta konsultationer på avdelningen för luftvägssjukdomar och allergi utifrån patientrapporterade utfall, hembesök eller telefonsamtal.

Läkare vid avdelningen för luftvägssjukdomar och allergi ansvarar för den medicinska behandlingen så länge patienten deltar i projektet. Läkarna i Århus kommun har gått med på detta. Husläkare kan hänvisa patienter till projektet och några av dem deltar i en projektrådgivning.

Studera design

Projektet är utformat som en blandad metodstudie baserad på en randomiserad kontrollerad studie med en interventionsgrupp kopplad till det utgående lungteamet och en kontrollgrupp som deltar i standardprogrammet vid avdelningen för luftvägssjukdomar och allergi vid Aarhus Universitetssjukhus, Danmark.

Provstorlek

Baserat på ett retrospektivt urval av inläggningar relaterade till KOL under perioden februari till augusti 2014-2016 kan en förväntad minskning av sjukhusvistelsen beräknas i och med att det utgående lungteamet introducerades 2016. Genomsnittligt antal intagningsdagar i det retrospektiva provet följde en normalfördelning efter logaritmisk transformation, bedömd med histogram. Antal antagningsdagar (geometriskt medelvärde) var 5,69 (95 % KI: 2,78-11,6) 2014-2015 och 4,50 (2,62-7,76) 2016. Baserat på dessa siffror resulterade effektberäkningen i att 64 patienter inkluderades i interventions- respektive kontrollgruppen för att kunna påvisa en signifikant skillnad med en styrka på 80 % och vid en signifikansnivå på 5 %.

I pilotprojektet var uttaget 23 %. Med ett beräknat uttag på 23 % kommer vi att behöva 83 patienter i varje grupp.

Saknar data

Efter ett år kontaktar vi alla deltagare och lägger upp en plan för att besvara enkäterna. De uppgifter som saknas kommer att registreras i Stata och nämnas i studien.

Analys

Data kommer att analyseras statistiskt både beskrivande och analytiskt. Korrelationer och signifikanta faktorer som lungfunktion, kön, ålder etc. kommer att undersökas och signifikanta skillnader mellan de två grupperna (interventionsgrupp och kontrollgrupp) i studierna som kan påverka resultaten.

För att identifiera prediktorer för påverkan på den beroende variabeln kommer vi att använda bivariat x 2-test och beräkning av oddskvoter, multipel logistisk regression och logaritmisk data. Den statistiska analysen kommer att utföras i Stata 16.

Kvalitativ data från intervjuerna i kommer att transkriberas och analyseras utifrån meningskondenseringsanalys.

Etik

Etiskt godkännande kommer att erhållas från Central Denmark Region Committees on Health Research Ethics och godkännande av dataarkiv och lagring kommer att erhållas från den danska dataskyddsmyndigheten i Central Denmark Region i RedCap. Alla insamlade personuppgifter kommer att anonymiseras, behandlas, analyseras och lagras i enlighet med det danska dataskyddsverket. Alla deltagare kommer att få muntlig och skriftlig information. Patienter som accepterar att delta kommer att ge skriftligt informerat samtycke.