Outgoing Lung Team – meziodvětvová intervence u pacientů s CHOPN

Pozadí

Celosvětově je CHOPN hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti a v současnosti je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a předpokládá se, že do roku 2020 bude třetí nejčastější příčinou úmrtí. V roce 2010 byl odhadovaný počet případů CHOPN na celém světě 384 milionů s prevalencí 11 % (95% interval spolehlivosti: 8,4 %-15,0 %).

CHOPN je charakterizována obstrukcí dýchacích cest v důsledku zánětu a destrukce plicní tkáně. Onemocnění způsobuje dušnost, kašel, hlen a časté infekce dýchacích cest a vede ke snížení funkce plic. CHOPN často negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů, protože mnozí pociťují úzkost kvůli dušnosti. Dýchací potíže snižují úroveň aktivity pacientů a mohou vést k sociální izolaci. V Dánsku se odhaduje, že 320 000 Dánů má CHOPN. V roce 2018 byl počet přijetí z důvodu CHOPN v Dánsku 34 961 s mírou opětovného přijetí (nová hospitalizace do 30 dnů po poslední hospitalizaci) 19 % a 30denní úmrtností 11 %. CHOPN v Dánsku v roce 2018 a přibližně 5 500 úmrtí ročně, kde je CHOPN přímou nebo spolupůsobící příčinou.

Odhaduje se, že celkové roční náklady na léčbu pacientů s CHOPN v Dánsku dosahují přibližně 3 345 miliard DKK a většina těchto nákladů souvisí s akutním přijetím.

Předchozí výzkumy ukazují, že pacientům s CHOPN není nabízena stejná kvalita léčby jako jiným chronickým pacientům. Navíc pacienti s CHOPN uvádějí, že je zdravotníci neberou vážně, což vyvolává nejistotu.

Vzhledem k tomu, že pacienti s CHOPN tvoří velkou skupinu v primární i sekundární péči, hodláme zlepšit spolupráci mezi oběma sektory na základě preferencí pacientů. Pacienti zdůrazňovali důležitost možnosti kontaktovat specializovanou respirační sestru 24-7. Pacienti uvedli, že dávají přednost vzdělávání v blízkosti domova, protože převoz do nemocnice nebo komunitního podpůrného centra pro starší lidi je psychicky i fyzicky namáhavý.

Výzkum ukázal, že domácí návštěvy respirační sestry z nemocnice snižují počet přijetí a opětovného přijetí. Kromě toho výzkum ukázal, že návštěvy sester v primární péči doma také snižují počet přijetí a opětovného přijetí. Některé intervence byly domácí léčba a některé zahrnovaly edukaci týkající se zvládání akutních exacerbací a pozorování symptomů, inhalace, odvykání kouření, výživy atd.

Intervence spočívaly ve spolupráci mezi sestrami primární péče a praktickými lékaři, v ostatních intervencích byly sestry primární péče pod dohledem specializovaných respiračních sester v nemocnici často po telefonu nebo při společných návštěvách u pacientů doma.

Domácí návštěvy po propuštění placené respirační sestrou a interdisciplinární spolupráce ukázaly, že se pacienti s CHOPN cítili bezpečně a pohodlně a byli motivováni ke změnám k dosažení lepšího zdraví.

Jiné studie však ukázaly, že edukace zlepšila znalosti pacientů, ale nezabránila opětovnému přijetí.

Dosud nebyly provedeny studie, které by zkoumaly mezisektorovou spolupráci s plicním týmem a preventivní intervenci u pacientů s rizikem hospitalizace v důsledku exacerbace CHOPN.

Oddělení respiračních nemocí a alergií ve Fakultní nemocnici Aarhus v Dánsku a tým akutních onemocnění v magistrátu města Aarhus v Dánsku zahájily pilotní projekt od září 2015 do října 2016. Projekt se týkal založení výjezdového plicního týmu složeného z týmu sester z primárního i sekundárního sektoru. Cílem bylo zvýšit znalosti a kompetence mezi pacienty, příbuznými a personálem ve vztahu k péči a léčbě, snížit počet hospitalizací a readmisí a vyhodnotit dopad odchozího plicního týmu na zdravotní stav účastníků. Pilotní projekt měl několik omezení 1) Efekt odcházejícího plicního týmu bylo možné hodnotit pouze během šesti měsíců. Nebyli jsme tedy schopni vyhodnotit různorodost v průběhu roku, která mohla mít vliv na počet hospitalizací, readmisí a epizod exacerbací. 2) Pilotní projekt neměl žádnou kontrolní skupinu. Chtěli jsme tedy projekt kvalifikovat pomocí designu randomizované kontrolované studie.

Chtěli jsme také prozkoumat dopad odcházejícího plicního týmu na úroveň zapojení pacientů, úzkosti, deprese a zdravotní gramotnost. Zdravotní gramotnost je spojena s gramotností a zahrnuje znalosti, motivaci a schopnosti lidí získat přístup k informacím o zdraví, rozumět jim, hodnotit je a aplikovat je za účelem rozhodování a rozhodování v každodenním životě ohledně zdravotní péče, prevence nemocí a podpory zdraví za účelem udržení nebo zlepšení kvality život v průběhu života. Studie ukazují, že pacienti s CHOPN mají nižší úroveň zdravotní gramotnosti ve srovnání s lidmi bez chronických onemocnění. Zvýšení úrovně zdravotní gramotnosti u této populace by tak bylo relevantní.

Dále jsme chtěli prozkoumat vliv odcházejícího plicního týmu na zdravotní stav pacientů, jejich zkušenosti s připojením k odchozímu plicnímu týmu a také jejich vlastní účinnost.

Objektivní

Cílem je prozkoumat dopady práce odchozího plicního týmu v obci Aarhus na pacienty s CHOPN s rizikem exacerbace CHOPN.

Hypotéza

Hlavní hypotézou je, že odcházející plicní tým má pozitivní dopad na kontinuitu péče napříč sektory v dánském systému zdravotní péče o pacienty s CHOPN. Abychom to prozkoumali, máme tři podhypotézy.

1. Příslušnost k odchozímu plicnímu týmu snižuje příjem, zpětné přebírání, délku hospitalizace a ambulantní konzultace.
2. Příslušnost k odcházejícímu plicnímu týmu snižuje úzkost a deprese a zvyšuje zapojení pacientů a zlepšuje zdravotní stav pacientů a jejich vlastní účinnost.
3. Příslušnost k odcházejícímu plicnímu týmu zvyšuje úroveň zdravotní gramotnosti pacientů.

Materiály a metoda

Nastavení a umístění

Odcházející plicní tým je meziodvětvový tým sester a lékařů z Oddělení respiračních nemocí a alergií v Aarhus University Hospital v Dánsku a zdravotních sester z Acute Team v magistrátu města Aarhus v Dánsku. Odcházející plicní tým má v úmyslu zachovat, detekovat, diagnostikovat a léčit pacienty s exacerbací CHOPN. Odcházející plicní tým je fyzicky umístěn v kanceláři akutního týmu; v této kanceláři probíhá sdílení znalostí a zlepšování dovedností.

Práce odchozího plicního týmu probíhá u pacienta doma a zahrnuje následující:

• Odcházející plicní tým učí pacienty, příbuzné a personál primární péče o symptomech, léčbě a instrukcích souvisejících s CHOPN.
• Pacienti, příbuzní a personál primární péče mohou odcházející plicní tým kontaktovat telefonicky ve dne i v noci.
• Pacienti hlásí symptomy a měření odcházejícímu plicnímu týmu pomocí telemedicínských řešení, známých také jako pacientem hlášené výsledky.
• Odcházející plicní tým zahájí vhodnou léčbu telefonicky nebo domácí návštěvou. Odcházející plicní tým vždy před zahájením léčby konzultuje lékaře z Kliniky respiračních nemocí a alergií.
• Odcházející plicní tým zahajuje akutní konzultace na Klinice respiračních nemocí a alergií na základě výsledků hlášených pacientem, návštěvy doma nebo telefonátu.

Lékaři na Klinice respiračních nemocí a alergií jsou odpovědní za léčbu, pokud se pacient účastní projektu. Praktičtí lékaři v obci Aarhus s tím souhlasili. Praktičtí lékaři mohou pacienty do projektu doporučovat a někteří z nich se účastní poradního výboru projektu.

Studovat design

Projekt je koncipován jako smíšená studie založená na randomizované kontrolované studii s intervenční skupinou napojenou na odcházející plicní tým a kontrolní skupinou navštěvující standardní program na Klinice respiračních nemocí a alergií ve Fakultní nemocnici Aarhus v Dánsku.

Velikost vzorku

Na základě retrospektivního vzorku přijetí souvisejících s CHOPN v období únor až srpen 2014-2016 lze vypočítat očekávané snížení délky hospitalizace, protože výjezdový plicní tým byl zaveden v roce 2016. Průměrný počet dnů přijetí v retrospektivním vzorku sledoval normální rozdělení po logaritmické transformaci, jak bylo hodnoceno pomocí histogramů. Počet dnů přijetí (geometrický průměr) byl 5,69 (95% CI: 2,78-11,6) v letech 2014-2015 a 4,50 (2,62-7,76) v roce 2016. Na základě těchto čísel vedl výpočet síly k zařazení 64 pacientů do intervenční a kontrolní skupiny, aby bylo možné prokázat významný rozdíl se silou 80 % a na hladině významnosti 5 %.

V pilotním projektu bylo stažení 23 %. Při odhadovaném vysazení na 23 % budeme potřebovat 83 pacientů v každé skupině.

Chybějící data

Po roce kontaktujeme všechny účastníky a domluvíme plán zodpovězení dotazníků. Chybějící údaje budou evidovány ve Stata a zmíněny ve studii.

Analýza

Data budou statisticky analyzována jak deskriptivně, tak analyticky. Ve studiích budou zkoumány korelace a významné faktory jako funkce plic, pohlaví, věk atd. a významné rozdíly mezi těmito dvěma skupinami (intervenční skupina a kontrolní skupina), které mohou mít vliv na výsledky.

K identifikaci prediktorů dopadu na závisle proměnnou použijeme bivariační x 2 test a výpočet poměrů šancí, vícenásobnou logistickou regresi a logaritmická data. Statistická analýza bude provedena ve Stata 16.

Kvalitativní data z rozhovorů budou přepsána a analyzována na základě analýzy významové kondenzace.

Etika

Etický souhlas bude získán od Výborů pro etiku zdravotnického výzkumu regionu Středního Dánska a schválení archivů a uchovávání dat bude získáno od Dánské agentury pro ochranu dat v regionu Střední Dánsko v RedCap. Všechny shromážděné osobní údaje budou anonymizovány, zpracovány, analyzovány a uloženy v souladu s Dánským úřadem pro ochranu údajů. Všichni účastníci obdrží ústní i písemné informace. Pacienti, kteří souhlasí s účastí, poskytnou písemný informovaný souhlas.