Konvensjonell endoskopisk slimhinnereseksjon versus kald snare Endoskopisk slimhinnereseksjon av laterale spredningsskader i tykktarmen – et randomisert kontrollert forsøk

Kolorektal kreft (CRC) er den tredje vanligste maligniteten på verdensbasis og den fjerde ledende årsaken til kreftrelatert død, med høyest rater i vestlige land. Koloskopi regnes som den gyldne standard i screening for kolorektal kreft, og endoskopisk reseksjon av forløperlesjoner (polypper) har vist seg å redusere dødsfall av kolorektal kreft. Polypper som strekker seg over 10 mm, også referert til som laterale spredningslesjoner (LSL) hvis de ikke er pedunkulerte, viser oftere avanserte histologiske egenskaper og anses å ha større risiko for ondartet overgang sammenlignet med deres mindre motstykker. Ufullstendig endoskopisk reseksjon av avanserte adenomer kan føre til tilbakefall av adenom og bidra til utvikling av såkalte "intervallkreft", som oppstår i løpet av 6 - 36 måneder etter fullstendig koloskopi. Intervallkreft utgjør opptil 6 % av nylig diagnostiserte CRC-tilfeller, noe som understreker viktigheten av fullstendig reseksjon.

Endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) er en veletablert injeksjons- og resektmetode for fjerning av LSLs ved bruk av kromo-gelofusinbasert submukosal løft og påfølgende kauteriseringsassistert snareeksisjon. Lesjoner opp til 25 mm store kan fjernes enbloc, mens større lesjoner vanligvis fjernes stykkevis. I motsetning til enblokkreseksjon, er stykkevis EMR historisk assosiert med relativt høye residivrater på 15-20%. En fersk studie med fire senter ledet av Westmead Hospital publisert i gastroenterology (impact factor 20,8) har vist at bruk av snare-tip soft coag (STSC) på EMR-defektmarginene forbedrer tilbakefallsraten betraktelig til rundt 7 % i adenomatøs LSL. Vanlige komplikasjoner av EMR som intra-prosedyreblødning (IPB) eller klinisk signifikant post-prosedyreblødning (CSPB), dyp mural skade (DMI) og post-polypektomi koagulasjonssyndrom (PPCS) er i stor grad relatert til bruk av kauterisering for vevstranseksjon . Selv om komplikasjonsfrekvensen har forbedret seg og effektene ofte kan håndteres endoskopisk, er ytterligere optimalisering av EMR-sikkerhetsprofilen nødvendig i bakgrunnen av en aldrende målpopulasjon med flere komorbiditeter og utbredt bruk av antikoagulantia.

Cold snare polypectomy (CSP) har blitt standarden for omsorg for fjerning av subcentimeter polypper. CSP er avhengig av bruken av dedikerte stive, tynne ledningssnurrer som raskt kan skjære gjennom slimhinnevev uten behov for kauterisering, og etterlate muscularis-slimhinnen og de dypere submukosale lagene intakt, praktisk talt utelukkende risikoen for perforering. Fraværet av forsinket kauteriseringseffekt reduserer risikoen for blødning etter polypektomi betydelig, selv hos pasienter på antikoagulantbehandling. Fullstendige reseksjonsfrekvenser av polypper i størrelse fra 6 til 10 mm ble funnet å være ikke-underordnede i CSP sammenlignet med kauteriseringsbasert reseksjon. Videre kan man fjerne en tilstrekkelig margin av normal slimhinne som omgir polyppen (dvs. >1 mm) gir en utmerket 98 % fullstendig reseksjonsrate i polypper 10 mm.

Nylig har stykkevis EMR vist seg å være trygg og effektiv for fjerning av store fastsittende serrated polypper (SSP). Kombinert bevis fra et begrenset antall små enkeltsenter, for det meste retrospektive studier som undersøkte stykkevis polypektomi med kald snare i adenomer over 10 mm, viste tilbakefallsrater på rundt 11 %, samtidig som de opprettholdt en utmerket sikkerhetsprofil med minimale komplikasjonsfrekvenser. Imidlertid stiger tilbakefallsraten til 22 % i undergruppen av polypper over 20 mm. Så langt er stykkevis polypektomi med kald snare av lateral-spredningsadenomer ennå ikke sammenlignet med konvensjonell EMR på en prospektiv randomisert måte.