Conventionele endoscopische mucosa-resectie versus koude snare Endoscopische mucosa-resectie van lateraal spreidende laesies in de dikke darm - een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Colorectale kanker (CRC) is wereldwijd de derde meest voorkomende maligniteit en de vierde belangrijkste doodsoorzaak door kanker, met de hoogste percentages in westerse landen. Colonoscopie wordt beschouwd als de gouden standaard bij screening op colorectale kanker en endoscopische resectie van voorloperlaesies (poliepen) heeft aangetoond dat het de dood door colorectale kanker vermindert. Poliepen die zich uitstrekken over 10 mm, ook wel lateraal spreidende laesies (LSL) genoemd als ze niet gesteeld zijn, vertonen vaker geavanceerde histologische kenmerken en worden geacht een groter risico te lopen op maligne overgang in vergelijking met hun kleinere tegenhangers. Onvolledige endoscopische resectie van gevorderde adenomen kan leiden tot adenoomrecidief en bijdragen aan de ontwikkeling van zogenaamde 'intervalkankers', die optreden gedurende de periode van 6 tot 36 maanden na volledige colonoscopie. Intervalkankers vertegenwoordigen tot 6% van de nieuw gediagnosticeerde CRC-gevallen, wat het belang van volledige resectie benadrukt.

Endoscopische mucosale resectie (EMR) is een beproefde injectie- en resectmethode voor de verwijdering van LSL's met behulp van op chromo-gelofusine gebaseerde submucosale lift en daaropvolgende cauterisatie-ondersteunde snare-excisie. Laesies tot 25 mm groot kunnen enbloc worden verwijderd, terwijl grotere laesies over het algemeen stukje bij beetje worden verwijderd. In tegenstelling tot enbloc-resectie wordt stukje bij beetje EMR historisch geassocieerd met relatief hoge recidiefpercentages van 15-20%. Een recent onderzoek in vier centra onder leiding van het Westmead Hospital, gepubliceerd in gastroenterology (impactfactor 20,8), heeft aangetoond dat toepassing van snare-tip soft coag (STSC) op de EMR-defectmarges de recidiefpercentages aanzienlijk verbetert tot ongeveer 7% bij adenomateuze LSL. Veelvoorkomende complicaties van EMR, zoals intra-procedurele bloeding (IPB) of klinisch significante post-procedurele bloeding (CSPB), diepe muurschildering (DMI) en post-polypectomie-coagulatiesyndroom (PPCS) houden grotendeels verband met het gebruik van cauterisatie voor weefseldoorsnijding . Hoewel het aantal complicaties is verbeterd en de effecten vaak endoscopisch kunnen worden beheerd, is verdere optimalisatie van het EMR-veiligheidsprofiel nodig tegen de achtergrond van een vergrijzende doelgroep met meerdere comorbiditeiten en een wijdverbreid gebruik van anticoagulantia.

Cold snare polypectomy (CSP) is de standaardbehandeling geworden voor het verwijderen van subcentimeterpoliepen. CSP vertrouwt op het gebruik van speciale stijve dunne draadstrikken die snel door slijmvliesweefsel kunnen snijden zonder dat cauterisatie nodig is, waarbij het gespierde slijmvlies en de diepere submucosale lagen intact blijven, waardoor het risico op perforatie vrijwel wordt uitgesloten. De afwezigheid van een vertraagd cauterisatie-effect vermindert het risico op bloedingen na polypectomie aanzienlijk, zelfs bij patiënten die antistollingstherapie krijgen. Volledige resectiepercentages van poliepen variërend van 6 tot 10 mm in grootte bleken niet-inferieur te zijn bij CSP in vergelijking met op cauterisatie gebaseerde resectie. Bovendien is het wegsnijden van een voldoende marge van normaal slijmvlies rondom de poliep (d.w.z. >1 mm) geeft een uitstekende 98% complete resectie bij poliepen van 10 mm.

Onlangs is aangetoond dat een stukje bij beetje koude snare EMR veilig en effectief is voor het verwijderen van grote sessiele serrated poliepen (SSP). Gecombineerd bewijs van een beperkt aantal kleine, meestal retrospectieve, in één centrum uitgevoerde onderzoeken naar fragmentarische polypectomie met koude snare bij adenomen van meer dan 10 mm toonde recidiefpercentages van ongeveer 11% aan, terwijl een uitstekend veiligheidsprofiel met minimale complicaties werd behouden. Het recidiefpercentage stijgt echter tot 22% in de subgroep van poliepen groter dan 20 mm. Tot nu toe is de fragmentarische polypectomie van laterale spreiding van adenomen met koude strik nog niet vergeleken met conventionele EMR op prospectieve gerandomiseerde wijze.