Resezione mucosa endoscopica convenzionale rispetto a resezione mucosa endoscopica con trappola fredda delle lesioni a diffusione laterale del colon: uno studio controllato randomizzato

Il cancro del colon-retto (CRC) è la terza neoplasia più comune in tutto il mondo e la quarta causa principale di morte correlata al cancro, con tassi più alti nei paesi occidentali. La colonscopia è considerata il gold standard nello screening del cancro del colon-retto e la resezione endoscopica delle lesioni precursori (polipi) ha dimostrato di ridurre la morte per cancro del colon-retto. I polipi che si estendono per oltre 10 mm, noti anche come lesioni a diffusione laterale (LSL) se non peduncolati, mostrano più spesso caratteristiche istologiche avanzate e sono considerati a maggior rischio di transizione maligna rispetto alle loro controparti più piccole. La resezione endoscopica incompleta degli adenomi avanzati può portare alla recidiva dell'adenoma e contribuire allo sviluppo dei cosiddetti "tumori d'intervallo", che si verificano durante il periodo di 6-36 mesi successivo alla colonscopia completa. I tumori intervallo rappresentano fino al 6% dei casi di CRC di nuova diagnosi, evidenziando l'importanza della resezione completa.

La resezione endoscopica della mucosa (EMR) è un metodo consolidato di iniezione e resezione per la rimozione di LSL mediante sollevamento sottomucoso a base di cromo-gelofusina e successiva escissione con ansa assistita da cauterizzazione. Le lesioni di dimensioni fino a 25 mm possono essere rimosse in blocco, mentre le lesioni più grandi vengono generalmente rimosse in modo frammentario. Contrariamente alla resezione in blocco, l'EMR frammentario è storicamente associato a tassi di recidiva relativamente elevati del 15-20%. Un recente studio condotto da quattro centri condotto dal Westmead Hospital pubblicato su Gastroenterology (fattore di impatto 20,8) ha dimostrato che l'applicazione di Snare-tip soft coag (STSC) ai margini del difetto EMR migliora notevolmente i tassi di recidiva a circa il 7% nella LSL adenomatosa. Le complicanze comuni dell'EMR come il sanguinamento intra-procedurale (IPB) o il sanguinamento post-procedurale clinicamente significativo (CSPB), la lesione murale profonda (DMI) e la sindrome della coagulazione post-polipectomia (PPCS) sono in gran parte correlate all'uso della cauterizzazione per la transezione tissutale . Sebbene i tassi di complicanze siano migliorati e gli effetti possano spesso essere gestiti per via endoscopica, è necessaria un'ulteriore ottimizzazione del profilo di sicurezza dell'EMR in considerazione dell'invecchiamento della popolazione target con molteplici comorbilità e uso diffuso di anticoagulanti.

La polipectomia con trappola a freddo (CSP) è diventata lo standard di cura per la rimozione di polipi subcentimetrici. Il CSP si basa sull'utilizzo di anse a filo sottile rigide dedicate che sono in grado di tagliare rapidamente il tessuto della mucosa senza necessità di cauterizzazione, lasciando intatta la muscolare mucosa e gli strati sottomucosi più profondi, escludendo virtualmente il rischio di perforazione. L'assenza di effetto di cauterizzazione ritardata riduce significativamente il rischio di sanguinamento post-polipectomia, anche nei pazienti in terapia anticoagulante. I tassi di resezione completa di polipi di dimensioni comprese tra 6 e 10 mm sono risultati non inferiori nel CSP rispetto alla resezione basata sulla cauterizzazione. Inoltre, resecando un margine sufficiente di mucosa normale che circonda il polipo (es. >1 mm) produce un eccellente tasso di resezione completa del 98% in polipi di 10 mm.

Recentemente, l'EMR frammentario a freddo ha dimostrato di essere sicuro ed efficace per la rimozione di grandi polipi seghettati sessili (SSP). L'evidenza combinata di un numero limitato di piccoli centri singoli, per lo più studi retrospettivi che hanno indagato la polipectomia frammentaria con ansa fredda negli adenomi superiori a 10 mm, ha dimostrato tassi di recidiva di circa l'11%, pur mantenendo un eccellente profilo di sicurezza con tassi di complicanze minimi. Tuttavia, i tassi di recidiva salgono al 22% nel sottogruppo di polipi oltre i 20 mm. Finora la polipectomia frammentaria con rullante freddo degli adenomi a diffusione laterale non è stata ancora confrontata con l'EMR convenzionale in modo prospettico randomizzato.