Konwencjonalna endoskopowa resekcja błony śluzowej w porównaniu z endoskopową resekcją błony śluzowej zimnej pułapki w okrężnicy rozprzestrzeniających się na boki – randomizowana, kontrolowana próba

Rak jelita grubego (CRC) jest trzecim najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie i czwartą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem, przy czym wskaźniki są najwyższe w krajach zachodnich. Kolonoskopia jest uważana za złoty standard w badaniach przesiewowych raka jelita grubego, a wykazano, że endoskopowa resekcja zmian prekursorowych (polipów) zmniejsza śmiertelność z powodu raka jelita grubego. Polipy rozciągające się na ponad 10 mm, określane również jako boczne zmiany rozprzestrzeniające się (LSL), jeśli nie są uszypułowane, częściej wykazują zaawansowane cechy histologiczne i są uważane za bardziej narażone na przejście do złośliwości w porównaniu z ich mniejszymi odpowiednikami. Niecałkowita resekcja endoskopowa zaawansowanych gruczolaków może prowadzić do nawrotu gruczolaka i przyczyniać się do rozwoju tzw. raków interwałowych, które pojawiają się w okresie od 6 do 36 miesięcy po pełnej kolonoskopii. Raki interwałowe stanowią do 6% nowo zdiagnozowanych przypadków CRC, co podkreśla znaczenie całkowitej resekcji.

Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) jest dobrze znaną metodą polegającą na wstrzykiwaniu i resekcji, służącą do usuwania LSL za pomocą chromo-gelofusyny podśluzówkowej, a następnie wycięcia pętlą wspomaganą kauteryzacją. Zmiany o wielkości do 25 mm można usuwać w całości, podczas gdy większe zmiany są na ogół usuwane fragmentarycznie. W przeciwieństwie do resekcji enbloc, fragmentaryczna EMR jest historycznie związana ze stosunkowo wysokim odsetkiem nawrotów wynoszącym 15-20%. Niedawne czteroośrodkowe badanie przeprowadzone przez Westmead Hospital, opublikowane w gastroenterologii (współczynnik wpływu 20,8), wykazało, że zastosowanie miękkiej koagulacji snare-tip (STSC) do marginesów ubytku EMR znacznie poprawia częstość nawrotów do około 7% w gruczolakowatej LSL. Częste powikłania EMR, takie jak krwawienie śródzabiegowe (IPB) lub istotne klinicznie krwawienie pozabiegowe (CSPB), uszkodzenie głębokiego muru (DMI) i zespół krzepnięcia po polipektomii (PPCS) są w dużej mierze związane ze stosowaniem kauteryzacji przy przecinaniu tkanek . Chociaż odsetek powikłań uległ poprawie, a skutki często można leczyć endoskopowo, konieczna jest dalsza optymalizacja profilu bezpieczeństwa EMR w kontekście starzejącej się populacji docelowej z wieloma chorobami współistniejącymi i powszechnym stosowaniem leków przeciwzakrzepowych.

Zimna polipektomia pętlowa (CSP) stała się standardem postępowania przy usuwaniu polipów subcentymetrowych. CSP opiera się na zastosowaniu dedykowanych pętelek ze sztywnego cienkiego drutu, które są w stanie szybko przeciąć błonę śluzową bez konieczności kauteryzacji, pozostawiając nienaruszoną błonę śluzową mięśniową i głębsze warstwy podśluzówkowe, praktycznie eliminując ryzyko perforacji. Brak efektu opóźnionej kauteryzacji znacznie zmniejsza ryzyko krwawienia po polipektomii, nawet u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo. Stwierdzono, że odsetek całkowitych resekcji polipów o wielkości od 6 do 10 mm w CSP nie był gorszy niż resekcja oparta na kauteryzacji. Ponadto wycięcie wystarczającego marginesu prawidłowej błony śluzowej otaczającej polip (tj. >1mm) daje doskonały 98% wskaźnik całkowitej resekcji polipów 10mm.

Niedawno wykazano, że fragmentaryczna EMR zimnych werbli jest bezpieczna i skuteczna w usuwaniu dużych polipów ząbkowanych siedzących (SSP). Połączone dowody z ograniczonej liczby małych, pojedynczych ośrodków, w większości retrospektywnych badań oceniających fragmentaryczną polipektomię zimnymi pętlami w gruczolakach powyżej 10 mm, wykazały odsetek nawrotów około 11% przy zachowaniu doskonałego profilu bezpieczeństwa przy minimalnych częstościach powikłań. Jednak odsetek nawrotów wzrasta do 22% w podgrupie polipów powyżej 20 mm. Jak dotąd fragmentaryczna polipektomia na zimno gruczolaków rozprzestrzeniających się na boki nie została jeszcze porównana z konwencjonalną EMR w prospektywny sposób z randomizacją.