Konventionel endoskopisk slimhindresektion versus kold snare Endoskopisk slimhinderesektion af laterale spredningslæsioner i colon - et randomiseret kontrolleret forsøg

Kolorektal cancer (CRC) er den tredjehyppigste maligne sygdom på verdensplan og den fjerde hyppigste årsag til kræftrelateret død, hvor hyppigheden er højest i vestlige lande. Koloskopi anses for at være den gyldne standard inden for screening af kolorektal cancer, og endoskopisk resektion af prækursorlæsioner (polypper) har vist sig at reducere kolorektal cancerdød. Polypper, der strækker sig over 10 mm, også kaldet lateral spredningslæsioner (LSL), hvis de ikke er pedunkulerede, viser oftere avancerede histologiske træk og anses for at have større risiko for malign overgang sammenlignet med deres mindre modstykker. Ufuldstændig endoskopisk resektion af fremskredne adenomer kan føre til adenomrecidiv og bidrage til udviklingen af ​​såkaldte 'intervalcancers', som opstår i løbet af 6-36 måneders perioden efter fuldstændig koloskopi. Intervalkræft udgør op til 6 % af nydiagnosticerede CRC-tilfælde, hvilket understreger vigtigheden af ​​fuldstændig resektion.

Endoskopisk mucosal resektion (EMR) er en veletableret injicer- og resektmetode til fjernelse af LSL'er ved brug af chromo-gelofusin-baseret submucosal løft og efterfølgende kauterisationsassisteret snare excision. Læsioner op til 25 mm i størrelse kan fjernes enbloc, hvorimod større læsioner generelt fjernes stykkevis. I modsætning til enblokresektion er stykkevis EMR historisk forbundet med relativt høje gentagelsesrater på 15-20%. Et nyligt forsøg med fire centre ledet af Westmead Hospital udgivet i gastroenterology (impact factor 20,8) har vist, at anvendelse af snare-tip soft coag (STSC) på EMR-defektmargenerne forbedrer tilbagefaldsraten betydeligt til omkring 7 % i adenomatøs LSL. Almindelige komplikationer af EMR såsom intra-procedureel blødning (IPB) eller klinisk signifikant post-procedureel blødning (CSPB), dyb mural skade (DMI) og post-polypektomi koagulationssyndrom (PPCS) er i høj grad relateret til brugen af ​​kauterisering til vævstransektion . Selvom komplikationsraten er forbedret, og virkningerne ofte kan håndteres endoskopisk, er yderligere optimering af EMR-sikkerhedsprofilen nødvendig i baggrunden af ​​en aldrende målpopulation med flere komorbiditeter og udbredt brug af antikoagulantia.

Cold snare polypectomy (CSP) er blevet standarden for pleje til fjernelse af subcentimeter polypper. CSP er afhængig af brugen af ​​dedikerede stive tynde trådsnarer, der er i stand til hurtigt at skære gennem slimhindevæv uden behov for kauterisering, hvilket efterlader muscularis-slimhinden og de dybere submucosa-lag intakte, hvilket stort set udelukker risikoen for perforering. Fraværet af forsinket kauteriseringseffekt reducerer signifikant risikoen for blødning efter polypektomi, selv hos patienter i antikoagulantbehandling. Fuldstændige resektionsrater af polypper i størrelsesordenen 6 til 10 mm viste sig at være ikke-inferiøre i CSP sammenlignet med kauteriseringsbaseret resektion. Desuden skal man fjerne en tilstrækkelig margin af normal slimhinde, der omgiver polyppen (dvs. >1 mm) giver en fremragende 98% fuldstændig resektionsrate i polypper 10 mm.

For nylig har koldsnare stykkevis EMR vist sig at være sikker og effektiv til fjernelse af store siddende takkede polypper (SSP). Kombineret evidens fra et begrænset antal små enkeltcentre, for det meste retrospektive undersøgelser, der undersøgte stykkevis polypektomi med kold snare i adenomer over 10 mm, viste tilbagefaldsrater på omkring 11 %, mens en fremragende sikkerhedsprofil blev opretholdt med minimale komplikationsrater. Imidlertid stiger gentagelsesraten til 22% i undergruppen af ​​polypper over 20 mm. Hidtil er kold snare stykkevis polypektomi af lateralt spredte adenomer endnu ikke blevet sammenlignet med konventionel EMR på en prospektiv randomiseret måde.