Konvenční endoskopická mukozální resekce versus studený snare Endoskopická mukozální resekce tračníku laterálně se šířících lézí – Randomizovaná kontrolovaná studie

Kolorektální karcinom (CRC) je celosvětově třetí nejčastější malignitou a čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou, přičemž četnost je nejvyšší v západních zemích. Kolonoskopie je považována za zlatý standard ve screeningu kolorektálního karcinomu a bylo prokázáno, že endoskopická resekce prekurzorových lézí (polypů) snižuje úmrtí na kolorektální karcinom. Polypy přesahující více než 10 mm, označované také jako laterální šířící se léze (LSL), pokud nejsou stopkaté, častěji vykazují pokročilé histologické rysy a jsou považovány za vystavené většímu riziku maligního přechodu ve srovnání s jejich menšími protějšky. Nekompletní endoskopická resekce pokročilých adenomů může vést k recidivám adenomu a přispět k rozvoji tzv. „intervalových karcinomů“, které se objevují v období 6 - 36 měsíců po kompletní kolonoskopii. Intervalové karcinomy tvoří až 6 % nově diagnostikovaných případů CRC, což zdůrazňuje význam kompletní resekce.

Endoskopická mukosální resekce (EMR) je dobře zavedená injekční a resekční metoda pro odstranění LSL pomocí submukózního liftingu na bázi chromo-gelofusinu a následné kauterizace asistované excize snare. Léze do velikosti 25 mm mohou být odstraněny jako celek, zatímco větší léze jsou obecně odstraněny po částech. Na rozdíl od enbloc resekce je částečná EMR historicky spojena s relativně vysokou mírou recidivy 15–20 %. Nedávná čtyřcentrová studie vedená Westmead Hospital publikovaná v gastroenterologii (impakt faktor 20,8) ukázala, že aplikace snare-tip soft coag (STSC) na okraje defektu EMR výrazně zlepšuje míru recidivy na přibližně 7 % u adenomatózní LSL. Běžné komplikace EMR, jako je intraprocedurální krvácení (IPB) nebo klinicky významné postprocedurální krvácení (CSPB), hluboké poranění stěny (DMI) a post-polypektomický koagulační syndrom (PPCS), do značné míry souvisí s použitím kauterizace pro transekci tkáně . Přestože se míra komplikací zlepšila a účinky lze často zvládnout endoskopicky, je zapotřebí další optimalizace bezpečnostního profilu EMR na pozadí stárnoucí cílové populace s četnými komorbiditami a rozšířeným používáním antikoagulancií.

Polypektomie studené smyčky (CSP) se stala standardem péče o odstranění subcentimetrových polypů. CSP se opírá o použití speciálních tuhých tenkých drátěných oček, které jsou schopny rychle proříznout slizniční tkáň bez nutnosti kauterizace, přičemž ponechají neporušenou muscularis muscularis a hlubší submukózní vrstvy, což prakticky vylučuje riziko perforace. Absence opožděného kauterizačního účinku významně snižuje riziko krvácení po polypektomii, a to i u pacientů na antikoagulační léčbě. Bylo zjištěno, že četnost kompletních resekcí polypů o velikosti od 6 do 10 mm není u CSP nižší ve srovnání s resekcí založenou na kauterizaci. Navíc resekce dostatečného okraje normální sliznice obklopující polyp (tj. >1 mm) poskytuje vynikající 98% úplnou resekci u polypů 10 mm.

Nedávno se ukázalo, že částečná EMR viru chladu je bezpečná a účinná pro odstranění velkých přisedlých vroubkovaných polypů (SSP). Kombinované důkazy z omezeného počtu malých samostatných center, většinou retrospektivních studií, které zkoumaly částečnou polypektomii studené smyčky u adenomů nad 10 mm, prokázaly míru recidivy kolem 11 % při zachování vynikajícího bezpečnostního profilu s minimální mírou komplikací. V podskupině polypů nad 20 mm však míra recidivy stoupá na 22 %. Částečná polypektomie laterálně se šířících adenomů studenou léčkou dosud nebyla srovnávána s konvenční EMR prospektivním randomizovaným způsobem.