Ressecção endoscópica convencional da mucosa versus alça fria Ressecção endoscópica da mucosa de lesões colônicas expansivas laterais - um estudo controlado randomizado

O câncer colorretal (CCR) é a terceira malignidade mais comum em todo o mundo e a quarta principal causa de morte relacionada ao câncer, com taxas mais altas nos países ocidentais. A colonoscopia é considerada o padrão ouro no rastreamento do câncer colorretal e a ressecção endoscópica de lesões precursoras (pólipos) demonstrou reduzir a morte por câncer colorretal. Os pólipos que se estendem por mais de 10 mm, também referidos como lesões de propagação lateral (LSL) se não pedunculados, demonstram mais frequentemente características histológicas avançadas e são considerados de maior risco para transição maligna em comparação com suas contrapartes menores. A ressecção endoscópica incompleta de adenomas avançados pode levar à recorrência do adenoma e contribuir para o desenvolvimento dos chamados "cânceres de intervalo", que ocorrem durante o período de 6 a 36 meses após a colonoscopia completa. Os cânceres de intervalo representam até 6% dos casos de CCR recém-diagnosticados, destacando a importância da ressecção completa.

A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é um método de injeção e ressecção bem estabelecido para a remoção de LSLs usando levantamento submucoso baseado em cromogelofusina e subseqüente excisão de laço assistida por cauterização. Lesões de até 25 mm de tamanho podem ser removidas em bloco, enquanto lesões maiores geralmente são removidas de forma fragmentada. Ao contrário da ressecção em bloco, a EMR fragmentada está historicamente associada a taxas de recorrência relativamente altas de 15 a 20%. Um estudo recente de quatro centros liderado pelo Westmead Hospital publicado em gastroenterologia (fator de impacto 20,8) mostrou que a aplicação de coag suave com ponta de laço (STSC) nas margens do defeito EMR melhora consideravelmente as taxas de recorrência para cerca de 7% em LSL adenomatosa. Complicações comuns de EMR, como sangramento intra-procedimento (IPB) ou sangramento pós-procedimento clinicamente significativo (CSPB), lesão mural profunda (DMI) e síndrome de coagulação pós-polipectomia (PPCS) estão amplamente relacionadas ao uso de cauterização para transecção de tecido . Embora as taxas de complicações tenham melhorado e os efeitos muitas vezes possam ser controlados endoscopicamente, é necessária uma otimização adicional do perfil de segurança EMR no contexto de uma população-alvo envelhecida com múltiplas comorbidades e uso generalizado de anticoagulantes.

A polipectomia a frio (CSP) tornou-se o padrão de tratamento para a remoção de pólipos subcentimétricos. O CSP conta com o uso de laços de arame fino e rígido dedicados que são capazes de cortar rapidamente o tecido da mucosa sem a necessidade de cauterização, deixando intacta a camada muscular da mucosa e as camadas submucosas mais profundas, praticamente excluindo o risco de perfuração. A ausência de efeito de cauterização retardada reduz significativamente o risco de sangramento pós-polipectomia, mesmo em pacientes sob terapia anticoagulante. As taxas de ressecção completa de pólipos variando de 6 a 10 mm de tamanho foram consideradas não inferiores em CSP em comparação com a ressecção baseada em cauterização. Além disso, a ressecção de uma margem suficiente de mucosa normal ao redor do pólipo (i.e. >1mm) produz uma excelente taxa de ressecção completa de 98% em pólipos de 10mm.

Recentemente, a EMR fragmentada com alça fria demonstrou ser segura e eficaz para a remoção de grandes pólipos sésseis serrilhados (SSP). Evidências combinadas de um número limitado de pequenos estudos em um único centro, principalmente estudos retrospectivos investigando a polipectomia fragmentada com alça fria em adenomas acima de 10 mm, demonstraram taxas de recorrência de cerca de 11%, mantendo um excelente perfil de segurança com taxas mínimas de complicações. No entanto, as taxas de recorrência aumentam para 22% no subgrupo de pólipos acima de 20 mm. Até agora, a polipectomia fragmentada com alça fria de adenomas de expansão lateral ainda não foi comparada à EMR convencional de forma prospectiva randomizada.