Konventionell endoskopisk slemhinneresektion kontra kall snarre Endoskopisk slemhinneresektion av kolon lateralt spridda lesioner - en randomiserad kontrollerad studie

Kolorektal cancer (CRC) är den tredje vanligaste maligniteten i världen och den fjärde vanligaste orsaken till cancerrelaterad död, med frekvensen som är högst i västerländska länder. Koloskopi anses vara den gyllene standarden vid screening av kolorektal cancer och endoskopisk resektion av prekursorlesioner (polyper) har visat sig minska kolorektal cancerdöd. Polyper som sträcker sig över 10 mm, även kallade lateral spridande lesioner (LSL) om de inte är pedunkulerade, uppvisar oftare avancerade histologiska egenskaper och anses löpa större risk för malign övergång jämfört med sina mindre motsvarigheter. Ofullständig endoskopisk resektion av avancerade adenom kan leda till recidiv av adenom och bidra till utvecklingen av så kallade "intervallcancer", som inträffar under 6 - 36 månader efter fullständig koloskopi. Intervallcancer står för upp till 6% av nydiagnostiserade CRC-fall, vilket understryker vikten av fullständig resektion.

Endoskopisk slemhinneresektion (EMR) är en väletablerad injektions- och resektmetod för avlägsnande av LSL:er med användning av kromo-gelofusinbaserat submukosal lyft och efterföljande kauteriseringsassisterad snareexcision. Lesioner upp till 25 mm i storlek kan tas bort enbloc, medan större lesioner i allmänhet tas bort i bitar. I motsats till enblocksresektion är bitvis EMR historiskt sett förknippad med relativt höga återfallsfrekvenser på 15-20%. En nyligen genomförd studie med fyra centrum ledd av Westmead Hospital publicerad inom gastroenterologi (påverkansfaktor 20,8) har visat att applicering av snare-tip soft coag (STSC) på EMR-defektmarginalerna avsevärt förbättrar återfallsfrekvensen till cirka 7 % vid adenomatös LSL. Vanliga komplikationer av EMR såsom intra-procedural blödning (IPB) eller kliniskt signifikant post-procedural blödning (CSPB), djup mural skada (DMI) och post-polypektomi koagulationssyndrom (PPCS) är till stor del relaterade till användningen av kauterisering för vävnadstransektion . Även om komplikationsfrekvensen har förbättrats och effekterna ofta kan hanteras endoskopiskt, behövs ytterligare optimering av EMR-säkerhetsprofilen i bakgrunden av en åldrande målpopulation med flera samsjukligheter och utbredd användning av antikoagulantia.

Cold snare polypectomy (CSP) har blivit standarden för vård för avlägsnande av subcentimeterpolyper. CSP förlitar sig på användningen av dedikerade styva tunna trådsnöror som snabbt kan skära genom slemhinnevävnad utan behov av kauterisering, vilket lämnar muscularis-slemhinnan och de djupare submukosala lagren intakta, vilket praktiskt taget utesluter risken för perforering. Frånvaron av fördröjd kauteriseringseffekt minskar signifikant risken för blödning efter polypektomi, även hos patienter som behandlas med antikoagulantia. Fullständig resektionsfrekvens av polyper som sträckte sig från 6 till 10 mm i storlek visade sig vara icke-sämre i CSP jämfört med kauterisationsbaserad resektion. Dessutom, skära av en tillräcklig marginal av normal slemhinna som omger polypen (dvs. >1 mm) ger en utmärkt 98% fullständig resektionsfrekvens i polyper 10 mm.

Nyligen visade sig kalla snare bitvis EMR vara säker och effektiv för avlägsnande av stora sittande tandade polyper (SSP). Kombinerade bevis från ett begränsat antal små enstaka centra, mestadels retrospektiva studier som undersökte styckevis polypektomi med kall snara i adenom över 10 mm visade återfall på cirka 11 % samtidigt som en utmärkt säkerhetsprofil bibehölls med minimala komplikationsfrekvenser. Återfallsfrekvensen stiger dock till 22 % i undergruppen av polyper över 20 mm. Hittills har kall snara bitvis polypektomi av lateralt spridda adenom ännu inte jämförts med konventionell EMR på ett prospektivt randomiserat sätt.