Nærfokus NBI-klassifisering av villøse atrofi ved mistanke om cøliaki: internasjonal utvikling og validering

Cøliaki (CD) er en autoimmun tilstand ved eksponering for gluten hos pasienter som er genetisk følsomme. Den globale prevalensen antas å være 1 %, og forekomsten av CD i Storbritannia er omtrent 13,8 per 100 000 personår med mer enn fire ganger økning i forekomst de siste to tiårene [1]. CD har varierende kliniske presentasjoner, inkludert jernmangelanemi, diaré, oppblåsthet, vekttap, osteoporose, utslett og sjelden lymfom. Inntak av gluten utløser en immunrespons med produksjon av antistoffer og en inflammatorisk ødeleggelse av tynntarm (duodenal) slimhinne (villøs atrofi). Graden av villøs atrofi er kategorisert basert på duodenal biopsianalyse i henhold til Marsh-klassifiseringen [2]. Serologisk testing for antistoffdannelse har varierende sensitivitet og spesifisitet for CD med omfang av villøse skader [3]. For tiden krevde diagnosen CD bekreftelse på histopatologisk analyse av duodenal biopsi [4]. British Society of Gastroenterology (BSG) krever undersøkelse av CD hos alle pasienter med jernmangelanemi samt andre symptomer ovenfor som tyder på CD [5]. Gastroskopi og duodenale biopsier er gjeldende gullstandard for ekskludering eller bekreftelse av CD [6]. Undersøkelse med standard hvitt lys endoskopi (WLE) kan avsløre flekkvis rødhet (erytem) i tynntarmsslimhinnen og muligens utseende av flating av duodenal villi, men på grunn av begrenset følsomhet, spesielt i mildere tilfeller av villøs forvrengning og atrofi, er biopsi nødvendig [7 ]. På grunn av denne usammenhengende karakteren av villøs atrofi, er orientering av biopsi også avgjørende for nøyaktig diagnose av CD inkludert biopsier fra duodenal bulb så vel som den andre delen av duodenum [8,9]. Selv om biopsi er gullstandarden for diagnose av CD, er den begrenset av utilstrekkelig kvalitet og orientering av prøvetakingen som bidrar til falsk negativ [10]. Ulike endoskopiske bildeteknikker har blitt studert for diagnostisering av CD ved vurdering av villøs arkitektur. Vannnedsenkningsteknikken innebærer å fylle tolvfingertarmens lumen med vann har vist lovende sensitivitet og spesifisitet for diagnosen CD. Ytterligere studier for å vurdere reproduserbarhet er berettiget [11,12]. Forstørrelsesendoskopi har vist rimelig positiv og negativ prediktiv verdi med en rimelig grad av reproduserbarhet innenfor rammen av foreløpige data [13]. Tilsetning av midler for å forbedre villøs arkitektur under endoskopisk undersøkelse, for eksempel vannløselig blåfargespray (kromendoskopi) eller asketsyre, er blitt vurdert. Kromendoskopi har vist lovende sensitivitet og spesifisitet for CD, men det har ikke konsekvent vist seg å være overlegen WLE alene og ingen ytterligere fordel oppnådd ved å kombinere kromendoskopi med forstørrelsesendoskopi [14,15]. Videre er kromendoskopi begrenset av operatørens tekniske evne til å oppnå et jevnt belegg av fargestoff, tolkning og forlenger tid og kostnader [16]. Tilsetningen av asketsyre økte følsomheten for å oppdage villøs atrofi og demonstrere den flekkete naturen til dette for å hjelpe målbiopsi, men det er ikke tilstrekkelig bevis for å støtte bruken av dette for endoskopisk diagnose av CD alene [17]. Foreløpige data for digital bildeteknologi; virtuell kromendoskopi levert av Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy (FICE) og i-scan utviklet av Pentax Medical, Japan har blitt utført for diagnostisering av CD. FICE med forstørrelse har vist 100 % nøyaktighet for å evaluere villøse mønstre og i-scan for diagnostisering av total villøs atrofi ved bruk av I-scan, men studier som viser reproduksjon av dette har ikke blitt utført [18,19]. Narrow Band Imaging (NBI) gir en IEE-teknikk unik for Olympus Medical Systems. NBI gir unike bilder basert på penetrerende egenskaper til lys i vev som er direkte proporsjonal med bølgelengde med bruk av et filter integrert i endoskopet som slås på ved hjelp av en knapp på håndkontrollen ved undersøkelsestidspunktet. Dette filteret produserer to smale bånd ved spesifikke bølgelengder; 415nm blått lys og 540nm grønt lys som absorberes av henholdsvis overfladiske og dype slimhinneår. NBI gir en distinkt kontrast mellom vaskulær arkitektur og slimhinne ettersom NBI-bølgelengden reflekteres av slimhinnen, men absorberes av blodårene og har vist seg å gi diagnostisk verdi i en rekke diagnostiske settinger, spesielt i skillet mellom neoplastiske og ikke-neoplastiske lesjoner i mage-tarmkanalen [20]. Det er forvrengningen av det villøse vaskulære mønsteret sett med varierende grader av villøs atrofi som har potensialet til å stille en optisk diagnose av cøliaki selv i dens tidlige stadier, og unngå behovet for rutinemessig biopsi [9]. Tydelige endoskopiske bilder av villøse atrofi sammenlignet med friske villi har blitt publisert ved bruk av høyoppløselig smalbåndsavbildning i kjente CD [21]. Foreløpig studie av forstørrelse i kombinasjon med NBI har vist gjennomførbarhet for påvisning av både total villøs og partiell villøs atrofi, overlegenhet til WLE med observatøravtale [22,23]. En prospektiv observasjonsstudie som vurderer bruken av smalbåndsavbildning for å vurdere duodenal villøs atrofi i en rekke kliniske scenarier er utført, men pasienter med en kjent diagnose av cøliaki ble ekskludert [24,25]. Disse studiene er begrenset av liten utvalgsstørrelse med bare foreløpige data for inter-observatørvariasjon. Dual focus NBI er et unikt bildesystem til Olympus endoskopisk teknologi som involverer to-trinns optisk system som betjenes med et enkelt trykk på en knapp på kontrolleren. 'Nær'-modusen gir høyere oppløsningskraft sammenlignet med tidligere NBI-generasjoner og har forbedret lysstyrke og kontrastevne. Denne studien vil vurdere evnen til dobbeltfokus NBI for endoskopisk diagnose av cøliaki. Til dags dato er det ingen store prospektive observasjonskohortstudier som evaluerer konvensjonell endoskopi og dual-fokus smalbåndsavbildning for endoskopisk diagnose og vurdering av cøliaki. I tillegg er det begrenset data om inter-observatørvariasjon ved bruk av NBI på tvers av grader av endoskopisk ekspertise; en viktig faktor når man skal oversette forskningsresultater til bred klinisk praksis. I tillegg er NBI lett tilgjengelig i de fleste britiske endoskopisentre, noe som gjør implementeringen i praksis relativt enkel og av begrenset økonomisk betydning.