Near-Focus NBI-klassificering av villös atrofi vid misstänkt celiaki: internationell utveckling och validering

Celiaki (CD) är ett autoimmunt tillstånd genom exponering för gluten hos patienter som är genetiskt mottagliga. Den globala prevalensen tros vara 1%, och incidensen av CD i Storbritannien är cirka 13,8 per 100 000 personår med mer än en fyrfaldig ökning av incidensen under de senaste två decennierna [1]. CD har varierande kliniska presentationer inklusive järnbristanemi, diarré, uppblåsthet, viktminskning, osteoporos, hudutslag och sällan lymfom. Intag av gluten utlöser ett immunsvar med produktion av antikroppar och en inflammatorisk förstörelse av tunntarmen (duodenal) slemhinna (vilous atrofi). Graden av villös atrofi kategoriseras baserat på duodenal biopsianalys enligt Marsh-klassificeringen [2]. Serologisk testning för antikroppsbildning har varierande känslighet och specificitet för CD med omfattning av villös skada [3]. För närvarande krävde diagnosen CD bekräftelse på histopatologisk analys av duodenal biopsi [4]. British Society of Gastroenterology (BSG) kräver utredning av CD hos alla patienter med järnbristanemi samt andra symtom ovan som tyder på CD [5]. Gastroskopi och duodenalbiopsier är den nuvarande guldstandarden för uteslutning eller bekräftelse av CD [6]. Undersökning med standardendoskopi för vitt ljus (WLE) kan avslöja fläckig rodnad (erytem) i tunntarmens slemhinna och eventuellt utseende av tillplattad tolvfingertarmsvilli, men på grund av begränsad känslighet, särskilt i lindrigare fall av villös distorsion och atrofi, är biopsi berättigad [7 ]. På grund av denna fläckiga karaktär av villös atrofi är orientering av biopsi också absolut nödvändigt för korrekt diagnos av CD inklusive biopsier från duodenalbulben såväl som den andra delen av duodenum [8,9]. Även om biopsi är guldstandarden för diagnos av CD, begränsas den av otillräcklig kvalitet och orientering av provtagningen som bidrar till falskt negativt [10]. Olika endoskopiska avbildningstekniker har studerats för diagnos av CD genom bedömning av villös arkitektur. Vattennedsänkningstekniken innebär att fylla tolvfingertarmens lumen med vatten har visat lovande känslighet och specificitet för diagnosen CD. Ytterligare studier för att bedöma reproducerbarhet är motiverade [11,12]. Förstoringsendoskopi har visat rimligt positivt och negativt prediktivt värde med en rimlig grad av reproducerbarhet inom ramen för preliminära data [13]. Tillsatsen av medel för att förbättra villous arkitektur under endoskopisk undersökning såsom vattenlöslig blå färgspray (kromendoskopi) eller asketsyra har utvärderats. Kromendoskopi har visat lovande sensitivitet och specificitet för CD, men det har inte konsekvent visat sig vara överlägset WLE enbart och ingen ytterligare fördel uppnås när man kombinerar kromendoskopi med förstoringsendoskopi [14,15]. Dessutom är kromendoskopi begränsad av operatörens tekniska förmåga att uppnå en enhetlig beläggning av färgämne, tolkning och förlänger tid och kostnad [16]. Tillsatsen av asketsyra ökade känsligheten för att upptäcka villös atrofi och demonstrera denna fläckvisa natur för att underlätta målbiopsi men det finns otillräckligt bevis för att stödja användningen av detta för endoskopisk diagnos av CD enbart [17]. Preliminära data för digital bildteknik; virtuell kromendoskopi tillhandahållen av Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy (FICE) och i-scan utvecklad av Pentax Medical, Japan har utförts för diagnoser av CD. FICE med förstoring har visat 100 % noggrannhet för att utvärdera villösa mönster och i-scan för diagnos av total villös atrofi med hjälp av I-scan men studier som visar reproduktion av detta har inte utförts [18,19]. Narrow Band Imaging (NBI) tillhandahåller en IEE-teknik som är unik för Olympus Medical Systems. NBI tillhandahåller unika bilder baserade på penetrerande egenskaper hos ljus i vävnad som är direkt proportionell mot våglängden med användning av ett filter integrerat i endoskopet som slås på med en knapp på handkontrollen vid undersökningstillfället. Detta filter producerar två smala band vid specifika våglängder; 415nm blått ljus och 540nm grönt ljus som absorberas av ytliga respektive djupa slemhinnor. NBI ger en distinkt kontrast mellan vaskulär arkitektur och slemhinna eftersom NBI-våglängden reflekteras av slemhinnan men absorberas av blodkärlen och har visat sig ge ett diagnostiskt värde i en mängd olika diagnostiska miljöer, framför allt i skillnaden mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner i mag-tarmkanalen [20]. Det är förvrängningen av det villösa vaskulära mönstret som ses med olika grader av villös atrofi som har potentialen att göra en optisk diagnos av celiaki även i dess tidiga skeden, vilket undanröjer behovet av rutinbiopsi [9]. Tydliga endoskopiska bilder av villös atrofi i jämförelse med friska villi har publicerats med högupplöst smalbandsavbildning i känd CD [21]. Preliminär studie av förstoring i kombination med NBI har visat genomförbarhet för detektering av både total villös och partiell villös atrofi, överlägsenhet till WLE med observatörens överenskommelse [22,23]. En prospektiv observationsstudie som bedömer användningen av smalbandsavbildning för att bedöma duodenal villös atrofi i en mängd olika kliniska scenarier har utförts, men patienter med en känd diagnos av celiaki exkluderades [24,25]. Dessa studier begränsas av liten urvalsstorlek med endast preliminära data för variation mellan observatörer. Dual focus NBI är ett unikt bildsystem för Olympus endoskopisk teknologi som involverar ett tvåstegs optiskt system som manövreras med en enda knapptryckning på kontrollenheten. Läget "nära" ger högre upplösningskraft jämfört med tidigare NBI-generationer och håller förbättrad ljusstyrka och kontrastförmåga. Denna studie kommer att bedöma förmågan hos dubbelfokus NBI för endoskopisk diagnos av celiaki. Hittills finns det inga stora prospektiva observationskohortstudier som utvärderar konventionell endoskopi och dual focus smalbandsavbildning för endoskopisk diagnos och bedömning av celiaki. Dessutom finns det begränsade data om inter-observatörsvariation med hjälp av NBI över grader av endoskopisk expertis; ett viktigt övervägande när man översätter forskningsresultat till bred klinisk praxis. Dessutom är NBI lätt tillgänglig i de flesta brittiska endoskopicentra, vilket gör implementeringen i praktiken relativt enkel och har begränsad ekonomisk betydelse.