Undersøke og sammenligne de tidsmessige endringene og resultatene av kosmetikk, livskvalitet og pasienttilfredshet oppnådd med umiddelbar og forsinket umiddelbar implantatbaserte brystrekonstruksjonsprosedyrer og kontralaterale symmetriseringsteknikker

Innledning Indikasjonen på total brystfjerning er først og fremst en del av en korrekt onkologisk terapi, men for det andre kan fjerning av hele parenkymet være profylaktisk blant høyrisikopasienter med positiv genetisk testing. I motsetning til i USA, er det i Europa ennå ikke vanlig å utføre profylaktisk brystkirurgi på kontralateral side blant gjennomsnittlig risikopasienter med ensidig brystkreft.

I moderne brystkirurgi betyr mastektomi fjerning av hele kjertelvevet. Kirurgi kan gjøres i fravær av kontraindikasjoner (f.eks. hudinfiltrasjon, mastitt karsinomatose), ved å bevare brystvorten-areola-komplekset (NAC) og hudlaget over parenkymet (nipple-sparing mastektomi, NSM) ved fjerning av hele eller en del av NAC (skin-sparing mastectomy, SSM) eller ved fjerning av brystvorten, men med bevaring av areola (areola-sparing mastectomy, ASM).

Det er viktig å understreke at på samme måte som den klassiske simpleksmastektomien i tilfellene med SSM, ASM og NSM-teknikker levert av en erfaren og kvalifisert brystkirurg, utføres fullstendig onkologisk fjerning av brystkjertelen.

Essensen av avanserte mastektomiteknikker er at de sikrer kombinasjonen av radikal onkologisk reseksjon og umiddelbar (umiddelbar brystrekonstruksjon, IBR) eller forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon (forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon, D-IBR) (innsetting av en vevsekspander under første operasjon, deretter som et andre trinn erstatte den med et silikonimplantat). Den unngår all byrden og de negative effektene av fjernklaffkirurgi, som donorarr, tap av bevegelser osv.

Ett eller to-trinns rekonstruktive brystoperasjoner etter mastektomi er hovedsakelig implantatbaserte teknikker og mindre vanlige autologe vevsteknikker som fjerntliggende pedikkelklaffer eller frie klaffer. Vevsekspanderen eller silikonimplantatet plasseres primært i en submuskulær posisjon, men kan også settes inn i en subkutan posisjon foran den store brystmuskelen.

Dekningen av den nedre polen eller til og med hele overflaten av implantatet kan styrkes med biologisk (såkalt acellulær dermal matrise) eller syntetiske materialer (Ultrapro mesh) for å redusere implantatets trykkbelastning på den bevarte huden, den påfølgende huden perforering og dermed tap av implantatet.

Den internasjonale litteraturen om brystrekonstruksjonsteknikker med umiddelbar eller forsinket umiddelbar postmastektomi er omfattende, og korrelasjonen mellom disse prosedyrene og de onkologiske behandlingene (som adjuvant strålebehandling) er velkjent. I følge det tilgjengelige beviset påvirker ikke rekonstruktive teknikker onkologisk utfall negativt, så disse brystkirurgiske teknikkene regnes i dag som standardprosedyrer i avansert brystkreftkirurgi.

Umiddelbar eller forsinket umiddelbar implantatbasert rekonstruksjon av det berørte brystet etter hudbesparende mastektomiteknikker krever nesten i alle tilfeller symmetri av det kontralaterale brystet. Symmetriseringskirurgi innebærer mastopeksi, volumreduksjon eller silikonimplantatforstørrelse, eller videre hudbesparende mastektomi med implantatbasert rekonstruksjon tilsvarende tumorsiden. Symmetriisering kan utføres i ett trinn med den tumorøse brystoperasjonen eller oftere på et utsatt tidspunkt.

Postmastektomi brystrekonstruksjonsoperasjoner er velkjent som effektive rehabiliteringsprosedyrer, med betydelige psyko-onkologiske fordeler for pasienter med lav komplikasjonsrate og høy pasienttilfredshet. Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi krever imidlertid mer sofistikerte kirurgiske teknikker, spesiell ekspertise, lengre kirurgisk tid og betydelig høyere kostnader enn simpleks mastektomi.

De kosmetiske resultatene og pasienttilfredsheten oppnådd med rekonstruktive teknikker med umiddelbar postmastektomi med bruk av symmetri, er mye studert og høy, hovedsakelig i den tidlige postoperative perioden.

Imidlertid har de langsiktige resultatene av den mer og mer populære og utbredte bruken av hudbesparende mastektomier, umiddelbare rekonstruksjoner og symmetriseringskirurgi og de relaterte pasienttilfredshetsratene så langt ikke eller bare knapt vært i fokus for kliniske studier, så tilgjengelige vitenskapelige data er sterkt begrenset. Den langsiktige sykdomsfrie overlevelsen med multidisiplinære behandlinger i tidlig stadium av brystkreft kan øke opptil 85 % av pasientene, så å kjenne til de langsiktige endringene i pasienttilfredshet, kosmetiske resultat og symmetri av stressende og kostbar umiddelbar eller forsinket umiddelbar postmastektomi brystrekonstruksjonsoperasjoner er topp prioritet.

Målet med studiet

Dette er en respons-adaptiv (RAR) prospektiv randomisert studie med langtidsoppfølging og målet med denne kliniske studien er å måle med kvalitative og kvantitative indikatorer endringene i kosmetiske resultater, livskvalitet og pasienttilfredshet etter brystrekonstruksjon. kirurgi med silikonimplantat (etter SSM, ASM eller NSM mastektomi) og symmetri (mastopexy og/eller silikonimplantat og/eller Ultrapro mesh slyngeteknikk) over tid.

I følge hypotesen til studien, reduseres resultatene av implantatbasert brystrekonstruksjon og symmetri etter avanserte postmastektomiteknikker betydelig over tid, og senere resultater begrenset pasienttilfredsheten.

Dette skyldes hovedsakelig at det naturlige brystet over tid skiller seg fra det rekonstruerte brystet med silikonimplantat. På grunn av de forskjellige biologiske egenskapene (tyngdekraften resulterer i ptose på brystet med mastopeksi, betydelig volumøkning av brystet med mastopeksi på grunn av endokrin terapi, gradvis progressiv kapselkontraktur på svulstsiden, utflating av brystvorten, falming av brystvortens tatovering osv.) endres de to sidene. annerledes, noe som resulterer i betydelig asymmetri og kan følgelig føre til redusert pasienttilfredshet.

Den høye graden av asymmetri over tid (som kan ligne på forskjellen mellom resultatet av en enkel mastektomi og naturlig bryst (kontrollgruppe)), kan indikere ytterligere operasjoner eller bruk av medisinsk utstyr, og legge en økonomisk byrde på pasienten og helsevesen. På den annen side kan symmetrien oppnås med bilaterale hudbesparende mastektomier og implantatbaserte umiddelbare eller forsinket-umiddelbare rekonstruksjoner er klart bedre og endres mindre med tiden. Mastektomi av den kontralaterale sykdomsfrie siden anses som en urimelig belastning for pasienter med moderat risiko.

Informasjonen som behovet for flere operasjoner, endring i symmetri over tid etc. bør være en viktig del av den profesjonelle beslutningsmekanismen og kirurgen bør informere pasienten under primeroperasjonen. I dag på grunn av mangel på evidensbasert kunnskap, er det ikke en del av pasientens informasjon og operasjonsplanlegging internasjonalt. Planlegging av brystenheter, oppmerksomhet, kapasitet og økonomiske ressurser må også gis for å møte de langsiktige behovene til pasienter som gjennomgikk brystrekonstruksjon etter mastektomi. Enkel mastektomi med ekstern protese kan være et alternativ for pasienter med utålelig grad av asymmetri eller tvert imot kan resultatene rettferdiggjøre behov for bilateral mastektomi og rekonstruksjon selv i fravær av høy onkologisk risiko og av rent symmetriske og kosmetiske årsaker.

Pasienter og metode Det er frivillig å delta i studien. I denne respons-adaptive (RAR) prospektive randomiserte studien, anses de brukte standardiserte kirurgiske teknikkene for å være rutineprosedyrer også i litteraturen og iat-avdelingen. De onkologiske og rekonstruktive operasjonene representerer ikke nye kirurgiske prosedyrer for pasienter verken i deres teknikk eller i indikasjonen, denne prospektive studien garanterer kun kvantitativ og kvalitativ datainnsamling. Anvendte onkologiske terapier er upåvirket av studien og følger fortsatt beslutningene fra instituttets preoperative og postoperative multidisiplinære brystkreftkomité. Studien endrer ikke den komplekse onkologiske behandlingen på noen måte sammenlignet med instituttets protokoll.

Respons-adaptiv klassifisering i denne studien betyr at valget av optimal operasjonsteknikk for pasienten ikke påvirkes av den kliniske studien. Valget av kirurgisk teknikk er basert på beslutningsmodellene som har vært brukt i lang tid, og laget individuelt for pasientens onkologiske sykdom (f. fjerning av brystvorte), bryststørrelse og grad av ptose (NSM vs. SSM), som er på samme måte som pasienter behandles utenfor studien. Prinsippene for valg av symmetriseringsteknikker presenteres i innledningen. I tillegg brukes forsterkning med Ultrapro mesh under mastopeksi når graden av brystptosen er minst Grad 3 eller størrelse D i henhold til Regnaults klassifisering eller pasienten har betydelig pseudoptose, slik at fibrøse systemet og huden i brystet har en svært løs struktur.

Derfor, i vitenskapelig forstand, involverer ikke denne studien andre behandlinger enn rutinemessige behandlingsprotokoller.

Preoperative undersøkelser:

• Fysisk undersøkelse
• Triplettundersøkelse av brystet
• Røntgen av brystet
• Aksillær ultralyd med aspirasjonscytologi ved behov
• Nødvendig tilleggsavbildning basert på den onkologiske iscenesettelsen (målrettet røntgen, CT, MR, PET)
• Rutinemessig hematologisk og blodprøveanalyse
• Målinger av brystvortens bredde, brystvortens midtlinjebredde og brystvortens inframamma-foldbredde
• Regnault Klassifisering av brystptose
• Bildedokumentasjon (standard 5 retninger og ap med hevede armer) og bruken av BCCT.core-programmet (angående databeskyttelsesforskrifter)
• Fyller ut spørreskjemaet BREAST-Q

Registrerte data:

Alder, kroppsmasse, høyde, BMI, pre-/postoperative koppstørrelser, tilstedeværelse av preoperativ brystasymmetri og dens alvorlighetsgrad (BCCT.core programvaredata), tidligere historie, medisinering, røykevaner, onkologiske data, cTNM, pTN, patologiske data, molekylærgenetisk subtype, neoadjuvant og adjuvant terapi, type aksillær behandling, lokoregionalt kreftresidiv, metastaser.

Alder, vekt, kroppsmasse, BMI, hudtypetypisering (normal, atypisk, seborrheal, dehydrert, hyperhydrert (ødamatisk)), preoperativ koppstørrelse, tilstedeværelse av preoperativ brystasymmetri og dens alvorlighetsgrad (BCCT.core) programvaredata), tidligere historie, medisinering, røykevaner, onkologiske data, cTNM, pTN, patologiske data, molekylærgenetisk subtype, type mastektomi (SM, SSM, ASM, NSM), type primær rekonstruksjon, neoadjuvant og adjuvant terapi, type av aksillær behandling, type forsinket rekonstruksjon, type og tidspunkt for symmetri i henhold til primær kirurgi, type primer-operasjon, BH-koppstørrelse etter rekonstruksjon og symmetri for deretter å måle den årlig, størrelsen på brukte silikonimplantat(er).

Postoperative komplikasjoner ble klassifisert etter Clavien-Dindo-klassifisering.

Grad I komplikasjon (lette betennelser, ikke-kirurgisk hematom eller suffusjon, seromdannelse, delvis hud-/NAC-tap, begrenset fettnekrose, SSI og lymfødem) krever ikke medisinering eller kirurgisk behandling. Grad II komplikasjon er en grad I komplikasjon som krever medisinering eller kirurgisk interaksjon (antibiotisk terapi, gjenoppbygging på grunn av SSI og multippel punktering på grunn av kronisk seroma). Grad III komplikasjon krever invasiv kirurgisk handling (evakuering av hematom, kronisk betennelse som krever reoperasjon, alvorlig fettnekrose, full hud/NAC nekrose og såravfall). Grad IV komplikasjon betyr midlertidig organsvikt. Grad V-komplikasjon er en som fører til døden.

Følgende data er samlet inn i denne studien: preoperativ jugulum-brystvortebredde, brystvorte-midtlinjebredde, brystvorte-IMF-bredde, vertikal og horisontal bredde på areola, Regnault-klassifisering av brystptosen og deretter gjenta målingene ovenfor under oppfølgingen ( hver 6. måned) med parallell bildedokumentasjon, ved å bruke BCCT.core program og dataregistrering av BREAST-Q spørreskjema og 5 punkts Likert-skala.

Metoder Registrerte pasienter som krever unilateral SSM, ASM, NSM eller bilateral SSM, ASM, NSM med umiddelbar eller forsinket umiddelbar implantatbasert rekonstruksjon, eller bare unilateral SM på grunn av onkologisk årsak, de fylte ut preoperativ BREAST Q spørreskjema og har gjennomgått et preoperativt bilde dokumentasjon, BCCT.core programvareanalyse. Ved neoadjuvant terapi er prosedyren den samme og pasientvalg og dataregistrering utføres preoperativt.

Pasientene etter onkologisk kirurgi får adjuvant terapi basert på vedtak fra det tverrfaglige brystkreftstyret ved Instituttet. Som et andre trinn i rekonstruksjonen skjer ekspander-implantatutvekslingen og kontralaterale brystsymmetrisering minst 6 måneder etter adjuvant strålebehandling og minst 3 måneder etter adjuvant kjemoterapi. Dette skjer samtidig ved bilaterale hudbesparende mastektomier.

Datainnsamling: målinger av pasientene, fotodokumentasjonen, fylling av BCCT.core programvaredatabase og postoperativ livskvalitet BREAST Q spørreskjema laget postoperativt i 4.-6. uke. Rekonstruksjon av brystvorten utført til postoperativ uke 12-16 ved SSM og ASM. Under oppfølgingen vil ovennevnte målinger, fotodokumentasjon og livskvalitetsspørreskjema bli kontrollert først i den 3. postoperative måneden og deretter hver 6. måned. Oppfølgingen varer til slutten av 5. år. I denne perioden er korrigering av brystet ikke tillatt. BREAST-Q spørreskjemaet vil bli sjekket hver 6. måned, og kroppsmålingene og fotodokumentasjonen skjer årlig i SM-gruppen frem til slutten av det 5. postoperative året for å evaluere det kontralaterale brystets ptose.

Kirurgisk terapi Behandlingen av pasientene som ble undersøkt i studien var avhengig av teknikkene til bryst- og sarkomavdelingen ved National Cancer Institute inkludert standardiserte SSM, ASM og NSM, og SM i kontrollgruppen for livskvalitet. (Se den detaljerte beskrivelsen av disse: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradisjonell brystkirurgi, 8.1.1. Kirurgisk teknikk for enkel mastektomi og klassisk brystkontrollerende kirurgi; 11. fejezet Rekonstruksjon etter mastektomi, 11.4. Umiddelbar brystrekonstruksjon, 11.6. Hudbesparende og areolabesparende mastektomi, 11.7. brystvortesparende mastektomi).

I henhold til den gyldige protokollen til National Cancer Institute, kan operasjonen av aksillen være enten vaktpostlymfeknutebiopsi eller aksillær lymfadenektomi / aksillær blokkdisseksjon, om nødvendig med strålebehandling av aksillær- og supraklavikulær-regionen avhengig av det regionale stadiet av brystkreften. . (se også i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradisjonell brystkirurgi, 8.1.2. Disseksjon av aksillær lymfeknute; 9. Sentinel lymfeknutebiopsi ved brystkreft).

Se de detaljerte standardiserte teknikkene for umiddelbar eller forsinket umiddelbar brystrekonstruksjon nedenfor: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Rekonstruksjon etter mastektomi, 11.4. Umiddelbar brystrekonstruksjon, 11.8. Subpectoral/subserratus implantatbasert brystrekonstruksjon).

For de involverte pasientene er prinsippene for symmetriseringsoperasjonene ved avdelingen standardiserte. For å oppnå det beste resultatet av symmetri, bygge et bryst med naturlig form ved å velge en optimal implantatstørrelse i henhold til fotavtrykkets bredde, kvalitet, kvantitet og spenningen i huden på den ipsilaterale tumorøse brystsiden og volumøkning med silikonimplantatforstørrelse i submuskulær stilling og/eller volumreduksjon og/eller mastopeksi på kontralateral side.

I henhold til institusjonspraksis er den standardiserte inferior pedicle Wise-teknikken for mastopeksi fra et invert-T-snitt valgt. Hvis det er en uttrykt ptosis, brukes en ekstra Ultrapro mesh-slynge i det subkutane laget (størrelse 7x15 cm) for å opphenge brystet. (Se detaljert kirurgisk teknikk: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. Kapittel 12. Brystform og volumsymmetriseringskirurgi, brystvorte og areolarekonstruksjon, 12.2. Koblingen mellom fjerning av brystkreft og symmetri.) For å sammenligne det postoperative estetiske resultatet av SSM og ASM, er brystvortens rekonstruksjon og NAC-tatoveringen obligatorisk. Teknikken for brystvortens rekonstruksjon er standardisert hos innrullerte pasienter. (Se detaljert kirurgisk teknikk: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Prinsipper og praksis for onkoplastisk brystkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 12. fejezet Brystform og -volumsymmetriseringsoperasjoner, brystvorte og areolarekonstruksjon, 12.4.3. Teknikker for å rekonstruere brystvorten.)

Bruk og innsamling av kosmetiske resultater Følgende data samlet inn i stående stilling som markerer midtlinjen og IMF preoperativt, deretter ved trinnet med forsinket rekonstruksjon og ved symmetriisering: jugulum-nippelbredde, nippel-midtlinjebredde og nippel-IMF-bredde.

Brystptoseundersøkelsen utført i henhold til Regnault Classification i begynnelsen og etter symmetri.

Det primære estetiske stadiet vil bli dokumentert med standard fotodokumentasjon ved å bruke gyldig BCCT.core-programvare som gjør det målbart som lar oss sammenligne det. fotodokumentasjonen utført på standard måte i 5 posisjoner (antero-posterior (ap), 45 grader skrå og 90 grader lateral), i ap retning begge veier armer opp og ned med streng overholdelse av personlige retningslinjer for personvern. Pasientene er anonyme på bildene uten ansikt, og bildedokumentasjonen utført uten smykker. Den nevnte programvaren teller mål i forhold til bildedokumentasjonen og gir en 4-punkts karakterskala (1: utmerket, 2: bra, 3: akseptabelt, 4: ikke akseptabelt). Disse numeriske resultatene kan analyseres statistisk.

Livskvaliteten måles med BREAST-Q validert spørreskjema. I følge dette gis det en skår i en 1-100 skala som måler variablene "tilfredshet med brystet", "ubehag ved strålebehandling", "psykoseksuelt velvære" og "fysisk velvære". Preoperativt et preoperativt spørreskjema og postoperativt et postoperativt spørreskjema er fylt. Høyere priser viser bedre livskvalitet. Spørreskjemaene fylles ut før inngrepet og etter operasjonen i 3. måned og hver 6. måned.

Likert-skalaen brukes (1. definitivt ikke, 2: nei, 3: avstår, 4: enig, 4: absolutt enig) for å vurdere det subjektive estetiske resultatet basert på bildedokumentasjonen (preoperativ, 4 uker etter forsinket rekonstruksjon med symmetri, 3. måned, hver 6. måned 5. år lang). Basert på bildedokumentasjonen tre, gjør ikke-involverte brystkirurger evalueringen separat uten kommunikasjon. Resultatene samles inn og gjennomsnittsberegnes.

Oppfølging Oppfølgingen er lik den kirurgiske og onkologiske oppfølgingen i National Cancer Institute, så det er ikke en belastning for pasientene Primærkontroll og dataregistrering utført preoperativt, andre kontroll utført 4 -6.uker etter den forsinkede rekonstruksjon og symmetrisering deretter 3. postoperative måneder med fotodokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjema.

Etter dette utføres fotodokumentasjon, kroppsmål, kroppsmasseberegning og BREAST-Q spørreskjemaundersøkelse hver 6. måned frem til 5. år.

I SM-gruppen ble kroppsmålinger, fotodokumentasjon gjort i 3. måned og målinger av kontralateral side og BREAST-Q spørreskjema utført hver 12. måned.

Studiens bioetiske bakgrunn Det er en ikke-intervensjonell klinisk studie som utføres av de kompetente regionale forskningsetiske komiteer i samsvar med medisinsk lov 164 / A. § ​​(2).

Denne ikke-intervensjonelle kliniske studien utføres med tillatelse fra den etiske komiteen ved National Cancer Institute i henhold til 23/2002. (V.9.) Medisinsk forskrift.

Forskerne forplikter seg til å beskytte pasientens data, fotodokumentasjon i samsvar med WHOs god klinisk praksis (basert på Helsingfors-erklæringen) og gjeldende bestemmelser i General Data Protection Regulation (GDPR) angående de internasjonale etiske og vitenskapelige kvalitetskravene iht. design, oppførsel, dokumentasjon og rapporteringsprinsipper for tester utført på mennesker.

Datainnsamling og registrering Det utføres med registreringsarket for databehandling og BREAST-Q spørreskjema som er et internasjonalt validert og autorisert speiloversatt spørreskjema. Digital fotodokumentasjon (standard 5-retning med senkede armer og ap-retning med hevede armer) BCCT.core laget med minst 9 megapiksler fotodokumentasjon, ap- og sideretninger med senket og hevet arm for å beregne numerisk med en validert prosedyre det estetiske resultatet.