Undersöka och jämföra de tidsmässiga förändringarna och resultaten av kosmetika, livskvalitet och patienttillfredsställelse som uppnås med omedelbar och fördröjd omedelbar implantatbaserade bröstrekonstruktionsprocedurer och kontralaterala symmetriseringstekniker

Inledning Indikationen på total bröstborttagning är i första hand en del av en korrekt onkologisk terapi, men för det andra kan avlägsnandet av hela parenkymet vara profylaktiskt bland högriskpatienter med positiv genetisk testning. Till skillnad från i USA är det i Europa ännu inte vanligt att utföra profylaktisk bröstoperation på den kontralaterala sidan bland medelriskpatienter med ensidig bröstcancer.

I modern bröstkirurgi innebär mastektomi borttagning av hela körtelvävnaden. Kirurgi kan göras i avsaknad av kontraindikationer (t.ex. hudinfiltration, mastitkarcinomatosis), genom att bevara bröstvårtan-areola-komplexet (NAC) och hudlagret ovanför parenkymet (nipple-sparing mastectomy, NSM) genom att ta bort hela eller en del av NAC (hudsparande mastektomi, SSM) eller genom avlägsnande av bröstvårtan men med bevarande av vårtgården (areolasparande mastektomi, ASM).

Det är viktigt att betona att på samma sätt som den klassiska simplexmastektomien vid SSM-, ASM- och NSM-tekniker som tillhandahålls av en erfaren och kvalificerad bröstkirurg, görs fullständigt onkologiskt avlägsnande av bröstkörteln.

Kärnan i avancerade mastektomitekniker är att de säkerställer kombinationen av radikal onkologisk resektion och omedelbar (omedelbar bröstrekonstruktion, IBR) eller fördröjd omedelbar bröstrekonstruktion (fördröjd omedelbar bröstrekonstruktion, D-IBR) (införande av en vävnadsexpanderare under första operationen, sedan som ett andra steg ersätt den med ett silikonimplantat). Det undviker all börda och negativa effekter av avlägsna flikkirurgi, som donatorärr, förlust av rörelser etc.

En- eller tvåstegs rekonstruktiva bröstoperationer efter mastektomi är huvudsakligen implantatbaserade tekniker och mindre vanliga autologa vävnadstekniker som avlägsna pedikelflikar eller fria flikar. Vävnadsexpandern eller silikonimplantatet placeras i första hand i en submuskulär position men kan också sättas in i en subkutan position framför den stora bröstmuskeln.

Täckningen av den nedre polen eller till och med hela implantatets yta kan förstärkas med biologisk (så kallad acellulär dermal matris) eller syntetiska material (Ultrapro mesh) för att minska implantatets tryckbelastning på den bevarade huden, den därav följande huden perforering och så förlusten av implantatet.

Den internationella litteraturen om bröstrekonstruktionstekniker för omedelbar eller fördröjd omedelbar postmastektomi är omfattande och korrelationen mellan dessa procedurer och de onkologiska behandlingarna (såsom adjuvant strålbehandling) är välkänd. Enligt de för närvarande tillgängliga bevisen påverkar inte rekonstruktiva tekniker onkologiska utfall negativt, så dessa bröstkirurgiska tekniker anses numera standardprocedurer vid avancerad bröstcancerkirurgi.

Den omedelbara eller fördröjda omedelbara implantatbaserade rekonstruktionen av det drabbade bröstet efter hudsparande mastektomitekniker kräver nästan i alla fall symmetri av det kontralaterala bröstet. Symmetriseringskirurgi innebär mastopexi, volymreduktion eller silikonimplantatförstärkning, eller vidare hudsparande mastektomi med implantatbaserad rekonstruktion motsvarande tumörsidan. Symmetriisering kan utföras i ett steg med tumörbröstoperationen eller oftare vid en uppskjuten tidpunkt.

Bröstrekonstruktionsoperationer efter mastektomi är välkända som effektiva rehabiliteringsprocedurer, med betydande psyko-onkologiska fördelar för patienter med låg komplikationsfrekvens och hög patienttillfredsställelse. Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi kräver dock mer sofistikerade kirurgiska tekniker, speciell expertis, längre kirurgisk tid och betydligt högre kostnader än simplex mastektomi.

De kosmetiska resultaten och patienttillfredsställelsen som uppnås med rekonstruktiva tekniker för omedelbar postmastektomi med användning av symmetri, är omfattande studerade och höga, främst under den tidiga postoperativa perioden.

Men de långsiktiga resultaten av den mer och mer populära och utbredda användningen av hudbesparande mastektomier, omedelbara rekonstruktioner och symmetriseringskirurgi och de relaterade patienttillfredsställelsen har hittills inte eller bara knappt varit i fokus för kliniska prövningar, så tillgängliga vetenskapliga data är starkt begränsade. Den långsiktiga sjukdomsfria överlevnaden med multidisciplinära behandlingar i tidigt stadium av bröstcancer kan öka upp till 85 % av patienterna, så att känna till de långsiktiga förändringarna av patientnöjdhet, kosmetiska resultat och symmetri av stressande och dyr omedelbar eller fördröjd omedelbar postmastektomi bröstrekonstruktionsoperationer är högsta prioritet.

Syfte med studien

Detta är en responsadaptiv (RAR) prospektiv randomiserad studie med långtidsuppföljning och syftet med denna kliniska studie är att med kvalitativa och kvantitativa indikatorer mäta förändringarna i kosmetiska resultat, livskvalitet och patientnöjdhet efter bröstrekonstruktion. operation med silikonimplantat (efter SSM, ASM eller NSM mastektomi) och symmetri (mastopexi och/eller silikonimplantat och/eller Ultrapro mesh slingteknik) över tid.

Enligt studiens hypotes minskar resultaten av implantatbaserad bröstrekonstruktion och symmetri efter avancerade postmastektomitekniker avsevärt över tiden och senare resultat begränsade patienttillfredsställelsen.

Detta beror främst på att det naturliga bröstet med tiden skiljer sig från det rekonstruerade bröstet med silikonimplantat. På grund av de olika biologiska egenskaperna (gravitationen resulterar i ptos på bröstet med mastopexi, betydande volymökning av bröstet med mastopexi på grund av endokrin terapi, gradvis progressiv kapselkontraktur på tumörsidan, utplattad bröstvårta, blekning av bröstvårtan, etc.) förändras de två sidorna annorlunda vilket resulterar i betydande asymmetri och kan följaktligen leda till minskad patienttillfredsställelse.

Den höga graden av asymmetri över tid (vilket kan likna skillnaden mellan resultatet av en enkel mastektomi och naturligt bröst (kontrollgrupp)), kan indikera ytterligare operationer eller användning av medicinsk utrustning, vilket innebär en ekonomisk börda för patienten och sjukvårdssystem. Å andra sidan kan symmetrin uppnås med bilaterala hudsparande mastektomier och implantatbaserade omedelbara eller fördröjda omedelbara rekonstruktioner är klart bättre och förändras mindre med tiden. Mastektomi av den kontralaterala sjukdomsfria sidan anses vara en orimlig börda för patienter med måttlig risk.

Informationen såsom behovet av flera operationer, förändring i symmetri över tid etc. bör vara en viktig del av den professionella beslutsmekanismen och kirurgen bör informera patienten under primeroperationen. Numera på grund av bristen på evidensbaserad kunskap ingår det inte i patientens information och operationsplanering internationellt. Planering av bröstenheter, uppmärksamhet, kapacitet och ekonomiska resurser måste också tillhandahållas för att möta de långsiktiga behoven hos patienter som genomgått bröstrekonstruktion efter mastektomi. Enkel mastektomi med extern protes kan vara ett alternativ för patienter med outhärdlig grad av asymmetri eller tvärtom kan resultaten motivera behovet av bilateral mastektomi och rekonstruktion även i frånvaro av hög onkologisk risk och av rent symmetriska och kosmetiska skäl.

Patienter och metod Deltagande i studien är frivilligt. I denna respons-adaptiva (RAR) prospektiva randomiserade studie anses de använda standardiserade kirurgiska teknikerna vara rutiningrepp även inom litteraturen och på avdelningen. De onkologiska och rekonstruktiva operationerna representerar inte nya kirurgiska ingrepp för patienter vare sig i deras teknik eller i indikationen, denna prospektiva prövning garanterar endast kvantitativ och kvalitativ datainsamling. Tillämpade onkologiska terapier påverkas inte av studien och följer fortfarande besluten från institutets preoperativa och postoperativa multidisciplinära bröstcancerkommitté. Studien förändrar inte den komplexa onkologiska behandlingen på något sätt jämfört med institutets protokoll.

Respons-adaptiv klassificering i denna studie innebär att valet av den optimala operationstekniken för patienten inte påverkas av den kliniska prövningen. Valet av kirurgisk teknik baseras på de beslutsmodeller som har använts under lång tid och gjorts individuellt för patientens onkologiska sjukdom (t. borttagning av bröstvårtor), bröststorlek och grad av ptos (NSM vs. SSM), vilket är på samma sätt som patienter behandlas utanför studien. Principerna för att välja symmetriserande tekniker presenteras i inledningen. Dessutom används förstärkning med Ultrapro mesh vid mastopexi när graden av bröstptos är minst Grad 3 eller storlek D enligt Regnaults klassificering eller patienten har betydande pseudoptos, så det fibrösa systemet och bröstets hud har en mycket lös struktur.

Därför, i vetenskaplig mening, involverar denna studie inte andra behandlingar än rutinmässiga behandlingsprotokoll.

Preoperativa undersökningar:

• Fysisk undersökning
• Trippelundersökning av bröstet
• Bröstkorgsröntgen
• Axillärt ultraljud med aspirationscytologi vid behov
• Krävs ytterligare avbildning baserad på onkologisk stadieindelning (riktad röntgen, CT, MRI, PET)
• Rutinmässig hematologisk analys och blodprovsanalys
• Mått på jugulum-nipple bredd, bröstvårtan mittlinje bredd och bröstvårtan inframammary-fold bredd
• Regnault Klassificering av bröstptos
• Fotodokumentation (standard 5 riktningar och ap med upphöjda armar) och tillämpningen av programmet BCCT.core (avseende dataskyddsbestämmelser)
• Fyller i BREAST-Q frågeformuläret

Inspelad data:

Ålder, kroppsmassa, längd, BMI, pre-/postoperativa koppstorlekar, förekomst av preoperativ bröstasymmetri och dess svårighetsgrad (BCCT.core mjukvarudata), tidigare historia, medicinering, rökvanor, onkologiska data, cTNM, pTN, patologiska data, molekylär genetisk subtyp, neoadjuvant och adjuvant terapi, typ av axillär behandling, lokoregional cancerrecidiv, metastaser.

Ålder, vikt, kroppsmassa, BMI, typisering av hudtyp (normal, atypisk, seborrheal, dehydrerad, hyperhydrerad (ödamatisk)), preoperativ kupstorlek, förekomst av preoperativ bröstasymmetri och dess svårighetsgrad (BCCT.core) mjukvarudata), tidigare historia, medicinering, rökvanor, onkologiska data, cTNM, pTN, patologiska data, molekylärgenetisk subtyp, typ av mastektomi (SM, SSM, ASM, NSM), typ av primär rekonstruktion, neoadjuvant och adjuvant terapi, typ av axillär behandling, typ av försenad rekonstruktion, typ och tid för symmetri enligt primär kirurgi, typ av primeroperation, bh-kupans storlek efter rekonstruktionen och symmetri och sedan mäta den årligen, storleken på använda silikonimplantat(er).

Postoperativa komplikationer klassificerades efter Clavien-Dindo-klassificering.

Grad I komplikation (lätta inflammationer, icke-kirurgisk hematom eller sufffusion, serombildning, partiell hud/NAC-förlust, begränsad fettnekros, SSI och lymfödem) kräver inte medicinering eller kirurgisk behandling. Grad II komplikation är en grad I komplikation som kräver medicinering eller kirurgisk interaktion (antibiotisk behandling, återuppbyggnad på grund av SSI och multipel punktering på grund av kroniskt serom). Komplikation av grad III kräver invasiv kirurgisk åtgärd (evakuering av hematom, kronisk inflammation som kräver reoperation, allvarlig fettnekros, helhud/NAC-nekros och sårlossning). Grad IV komplikation innebär tillfällig organsvikt. Grad V-komplikation är en som leder till döden.

Följande data samlas in i denna studie: preoperativ jugulum-nipple bredd, bröstvårta-mittlinje bredd, bröstvårta-IMF bredd, vertikal och horisontell bredd av vårtgården, Regnault Klassificering av bröstptos och sedan upprepa ovanstående mätningar under uppföljningen ( var sjätte månad) med parallell bilddokumentation, med hjälp av BCCT.core program- och dataregistrering av BREAST-Q frågeformuläret och 5-punkts Likert-skala.

Metoder Enrollerade patienter som kräver unilateral SSM, ASM, NSM, eller bilateral SSM, ASM, NSM med omedelbar eller fördröjd omedelbar implantatbaserad rekonstruktion, eller endast unilateral SM på grund av onkologiska skäl, de fyllde i preoperativ BRÖST Q frågeformulär och har genomgått ett preoperativt foto dokumentation, BCCT.core mjukvaruanalys. Vid neoadjuvant terapi är proceduren densamma och patienturval och dataregistrering utförs preoperativt.

Patienterna efter onkologisk kirurgi får adjuvant terapi baserat på beslut av institutets multidisciplinära bröstcancernämnd. Som ett andra steg i rekonstruktionen sker expander-implantatutbytet och kontralaterala bröstsymmetrisering minst 6 månader efter den adjuvanta strålbehandlingen och minst 3 månader efter den adjuvanta kemoterapin. Detta sker samtidigt vid bilaterala hudsparande mastektomier.

Datainsamling: mätningar av patienterna, fotodokumentationen, fyllning av BCCT.core mjukvarudatabas och postoperativ livskvalitet BREAST Q frågeformulär som gjordes postoperativt under den 4:e-6:e veckan. Nippelrekonstruktion utförs fram till postoperativa 12-16:e veckorna vid SSM och ASM. Under uppföljningen kommer ovan nämnda mätningar, fotodokumentation och livskvalitetsformulär att kontrolleras först under den 3:e postoperativa månaden och sedan var 6:e ​​månad. Uppföljningen pågår till slutet av 5:e året. Under denna period är korrigering av bröstet inte tillåtet. BREAST-Q-enkätet kommer att kontrolleras var sjätte månad och kroppsmätningar och fotodokumentation sker årligen i SM-gruppen fram till slutet av det 5:e postoperativa året för att utvärdera det kontralaterala bröstets ptos.

Kirurgisk terapi Behandlingen av patienterna som undersöktes i studien förlitade sig på teknikerna från bröst- och sarkomavdelningen vid National Cancer Institute, inklusive standardiserade SSM, ASM och NSM, och SM i kontrollgruppen för livskvalitet. (Se den detaljerade beskrivningen av dessa: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionell bröstkirurgi, 8.1.1. Kirurgisk teknik för enkel mastektomi och klassisk bröstbevakande kirurgi; 11. fejezet Bröstrekonstruktion efter mastektomi, 11.4. Omedelbar bröstrekonstruktion, 11.6. Hudsparande och areolabesparande mastektomi, 11.7. bröstvårtsparande mastektomi).

Enligt det giltiga protokollet från National Cancer Institute kan operationen av axillen vara antingen sentinel lymfkörtelbiopsi eller axillär lymfadenektomi/ axillär blockdissektion, om det behövs med strålbehandling av axillär och supraklavikulär region beroende på det regionala stadiet av bröstcancern. . (se även i Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Traditionell bröstkirurgi, 8.1.2. axillär lymfkörteldissektion; 9. Sentinel lymfkörtelbiopsi vid bröstcancer).

Se de detaljerade standardiserade teknikerna för omedelbar eller fördröjd omedelbar bröstrekonstruktion nedan: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Bröstrekonstruktion efter mastektomi, 11.4. Omedelbar bröstrekonstruktion, 11.8. Subpectoral/subserratus implantatbaserad bröstrekonstruktion).

För de inblandade patienterna är principerna för symmetriseringsoperationerna vid avdelningen standardiserade. För att uppnå bästa resultat av symmetri, bygga ett bröst med naturlig form genom att välja en optimal implantatstorlek enligt fotavtryckets bredd, kvalitet, kvantitet och spänningen i huden på den ipsilaterala tumörbröstsidan och volymökning med silikonimplantatförstoring i submuskulär position och/eller volymreduktion och/eller mastopexi på den kontralaterala sidan.

Enligt institutionell praxis väljs den standardiserade inferior pedicle Wise-tekniken för mastopexi från ett invert-T-snitt. Om det finns en uttalad fläck för ptos används i det subkutana lagret en extra Ultrapro mesh-slinga (storlek 7x15 cm) för att suspendera bröstet. (Se detaljerad kirurgisk teknik: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. Kapitel 12. Bröstform- och volymsymmetriseringsoperationer, bröstvårtor och vårtgårdsrekonstruktion, 12.2. Kopplingen mellan avlägsnande av bröstcancer och symmetri.) För att jämföra det postoperativa estetiska resultatet av SSM och ASM, är bröstvårtans rekonstruktion och NAC-tatuering obligatorisk. Tekniken för rekonstruktion av bröstvårtan är standardiserad hos inskrivna patienter. (Se detaljerad kirurgisk teknik: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principer och praxis för onkoplastisk bröstkirurgi. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 12. fejezet Bröstform- och volymsymmetriseringsoperationer, bröstvårtor och vårtgårdsrekonstruktion, 12.4.3. Tekniker för att rekonstruera bröstvårtan.)

Användning och insamling av kosmetiska resultat Följande data samlas in i stående position som markerar mittlinjen och IMF preoperativt sedan vid steget av fördröjd rekonstruktion och vid symmetri: jugulum-nipple bredd, nippel-mittlinje bredd och nippel-IMF bredd.

Bröstptosundersökningen utförd enligt Regnault Classification i början och efter symmetri.

Det primära estetiska stadiet kommer att dokumenteras med standardfotodokumentation med giltig BCCT.core-mjukvara som gör det mätbart vilket gör att vi kan jämföra det. fotodokumentationen utfördes som standard i 5 positioner (antero-posterior (ap), 45 grader snett och 90 grader i sidled), i ap-riktning båda riktningarna armarna upp och ner med strikt efterlevnad av personlig integritetspolicy. Patienterna är anonyma på bilderna utan sina ansikten, och bilddokumentationen utförd utan smycken. Den nämnda programvaran räknar mått avseende fotodokumentationen och ger en 4-gradig betygsskala (1: utmärkt, 2: bra, 3: acceptabelt, 4: ej acceptabelt). Dessa numeriska resultat kan analyseras statistiskt.

Livskvaliteten mäts med BREAST-Q validerat frågeformulär. Enligt detta ges en poäng i en skala 1-100 som mäter variablerna "tillfredsställelse med bröstet", "obehag vid strålbehandling", "psykosexuellt välbefinnande" och "fysiskt välbefinnande". Preoperativt ett preoperativt frågeformulär och postoperativt ett postoperativt frågeformulär är fylld. Högre priser visar bättre livskvalitet. Frågeformulären fylls i före ingreppet och efter operationen under 3:e månaden och var 6:e ​​månad.

Likert-skala används (1. definitivt inte, 2: nej, 3: avstår, 4: håller med, 4: håller definitivt med) för att utvärdera det subjektiva estetiska resultatet baserat på fotodokumentationen (preoperativ, 4 veckor efter försenad rekonstruktion med symmetri, 3:e månaden, var 6:e ​​månad 5 år lång). Baserat på fotodokumentationen tre gör icke inblandade bröstkirurger utvärderingen separat utan kommunikation. Resultaten samlas in och medelvärdesberäknas.

Uppföljning Uppföljningen liknar den kirurgiska och onkologiska uppföljningen på National Cancer Institute, så det är inte en belastning för patienterna Primärkontroll och dataregistrering utförs preoperativt, andra kontroll utförs 4 -6:e veckorna efter den försenade rekonstruktionen och symmetriseringen sedan 3:e postoperativa månaderna med fotodokumentation, kroppsmått, kroppsmassaberäkning och BRÖST-Q frågeformulär.

Därefter utfördes fotodokumentation, kroppsmått, kroppsmassaberäkning och BREAST-Q-enkätundersökning var 6:e ​​månad fram till 5:e året.

I SM-gruppen utfördes kroppsmått, fotodokumentation gjord under 3:e månaden och mätningar av den kontralaterala sidan och BREAST-Q-enkäten var 12:e månad.

Den bioetiska bakgrunden till studien Det är en icke-interventionell klinisk studie som genomförs av behöriga regionala forskningsetiska kommittéer i enlighet med medicinsk lag 164 / A. § ​​(2).

Denna icke-interventionella kliniska prövning utförs med tillstånd från National Cancer Institutes etiska kommitté enligt 23/2002. (V.9.) Medicinsk föreskrift.

Forskarna förbinder sig att skydda patientens data, fotodokumentation i enlighet med WHO:s goda kliniska sed (baserad på Helsingforsdeklarationen) och tillämpliga bestämmelser i den allmänna dataskyddsförordningen (GDPR) avseende de internationella etiska och vetenskapliga kvalitetskraven hänförliga till principerna för utformning, genomförande, dokumentation och rapportering av tester som utförs på människor.

Datainsamling och registrering Det utförs med registreringsbladet för datorbehandling och BREAST-Q frågeformulär som är ett internationellt validerat och auktoriserat spegelöversatt frågeformulär. Digital fotodokumentation (standard 5-riktning med sänkta armar och ap-riktning med upphöjda armar) BCCT.core tillverkad med minst 9 megapixel fotodokumentation, ap- och sidoriktningar med sänkt och upphöjd arm för att beräkna numeriskt med en validerad procedur det estetiska resultatet.