Esame e confronto dei cambiamenti temporali e dei risultati estetici, della qualità della vita e della soddisfazione del paziente ottenuti con procedure di ricostruzione mammaria basate su impianti immediati e ritardati e tecniche di simmetrizzazione controlaterale

Introduzione L'indicazione all'asportazione totale del seno è innanzitutto parte di una corretta terapia oncologica, ma in secondo luogo l'asportazione dell'intero parenchima può essere profilattica nelle pazienti ad alto rischio con test genetico positivo. A differenza degli Stati Uniti, in Europa non è ancora comune eseguire interventi profilattici al seno sul lato controlaterale tra i pazienti a rischio medio con carcinoma mammario monolaterale.

Nella moderna chirurgia del seno, mastectomia significa la rimozione dell'intero tessuto ghiandolare. La chirurgia può essere eseguita in assenza di controindicazioni (p. es., infiltrazione cutanea, mastite carcinomatosi), preservando il complesso areola-capezzolo (NAC) e lo strato cutaneo sopra il parenchima (mastectomia con risparmio di capezzolo, NSM) mediante asportazione dell'intero o una parte della NAC (mastectomia con risparmio di pelle, SSM) o mediante asportazione del capezzolo ma con la conservazione dell'areola (mastectomia con risparmio di areola, ASM).

È importante sottolineare che analogamente alla classica mastectomia simplex nei casi di tecniche SSM, ASM e NSM fornite da un senologo esperto e qualificato, viene eseguita la completa asportazione oncologica della ghiandola mammaria.

L'essenza delle tecniche di mastectomia avanzata è che garantiscono la combinazione di resezione oncologica radicale e chirurgia ricostruttiva mammaria immediata (ricostruzione mammaria immediata, IBR) o ritardata-immediata (ricostruzione mammaria immediata ritardata, D-IBR) (inserimento di un espansore tissutale durante il prima operazione, poi come secondo passaggio sostituirlo con un impianto di silicone). Evita tutto il peso e gli effetti negativi della chirurgia del lembo a distanza, come cicatrici del donatore, perdita di movimenti, ecc.

Gli interventi di chirurgia ricostruttiva del seno post-mastectomia in uno o due passaggi sono principalmente tecniche basate su impianti e meno comunemente tecniche di tessuti autologhi come lembi peduncolari distanti o lembi liberi. L'espansore tissutale o impianto di silicone viene posizionato principalmente in posizione sottomuscolare, ma può anche essere inserito in posizione sottocutanea davanti al grande muscolo pettorale.

La copertura del polo inferiore o addirittura dell'intera superficie dell'impianto può essere rinforzata con materiali biologici (cosiddetta matrice dermica acellulare) o sintetici (rete Ultrapro) per ridurre il carico di pressione dell'impianto sulla pelle conservata, la conseguente perforazione e quindi la perdita dell'impianto.

La letteratura internazionale sulle tecniche di ricostruzione mammaria postmastectomia immediata o ritardata-immediata è ampia e la correlazione tra queste procedure e i trattamenti oncologici (come la radioterapia adiuvante) è ben nota. Secondo le evidenze attualmente disponibili, le tecniche ricostruttive non influenzano negativamente l'esito oncologico, pertanto queste tecniche di chirurgia mammaria sono oggi considerate procedure standard nella chirurgia avanzata del carcinoma mammario.

La ricostruzione implantare immediata o ritardata-immediata della mammella colpita a seguito di tecniche di mastectomia skin-sparing richiede quasi nella totalità dei casi la simmetrizzazione della mammella controlaterale. L'intervento di simmetrizzazione prevede la mastopessi, la riduzione del volume o l'aumento dell'impianto di silicone, o ancora la mastectomia skin-sparing con ricostruzione implantare corrispondente al lato tumorale. La simmetrizzazione può essere eseguita in un unico passaggio con la chirurgia del seno tumorale o più spesso in un momento differito.

Gli interventi chirurgici di ricostruzione del seno postmastectomia sono ben noti come procedure riabilitative efficaci, con significativi benefici psico-oncologici per i pazienti con bassi tassi di complicanze e alta soddisfazione del paziente. La chirurgia ricostruttiva del seno postmastectomia richiede tuttavia tecniche chirurgiche più sofisticate, competenze speciali, tempi chirurgici più lunghi e costi significativamente più elevati rispetto alle mastectomie simplex.

I risultati estetici e la soddisfazione del paziente conseguiti con le tecniche ricostruttive postmastectomia immediata con l'utilizzo della simmetrizzazione, sono ampiamente studiati, ed elevati, soprattutto nel primo periodo postoperatorio.

Tuttavia, i risultati a lungo termine dell'uso sempre più popolare e diffuso di mastectomie con risparmio di pelle, ricostruzioni immediate e chirurgia di simmetrizzazione e i relativi tassi di soddisfazione dei pazienti non sono stati finora o sono stati solo a malapena al centro degli studi clinici, quindi il i dati scientifici disponibili sono molto limitati. La sopravvivenza libera da malattia a lungo termine con trattamenti multidisciplinari nel carcinoma mammario in stadio iniziale potrebbe aumentare fino all'85% dei pazienti, quindi conoscendo i cambiamenti a lungo termine della soddisfazione del paziente, del risultato estetico e della simmetria della postmastectomia stressante e costosa immediata o ritardata-immediata gli interventi di ricostruzione del seno sono la massima priorità.

Scopo dello studio

Questo è uno studio prospettico randomizzato adattativo alla risposta (RAR) con un follow-up a lungo termine e lo scopo di questo studio clinico è misurare con indicatori qualitativi e quantitativi i cambiamenti nei risultati estetici, nella qualità della vita e nella soddisfazione del paziente dopo la ricostruzione del seno chirurgia con impianto di silicone (previa mastectomia SSM, ASM o NSM) e simmetrizzazione (mastopessi e/o impianto di silicone e/o tecnica Ultrapro mesh sling) nel tempo.

Secondo l'ipotesi dello studio, i risultati della ricostruzione mammaria basata su impianti e della simmetrizzazione a seguito di tecniche avanzate di postmastectomia diminuiscono significativamente nel tempo e in seguito i risultati limitano il tasso di soddisfazione del paziente.

Ciò è dovuto principalmente al fatto che nel tempo il seno naturale si differenzia dal seno ricostruito con protesi al silicone. A causa delle diverse proprietà biologiche (la gravità provoca ptosi sul seno con mastopessi, aumento significativo del volume del seno con mastopessi dovuto alla terapia endocrina, contrattura capsulare gradualmente progressiva sul lato tumorale, appiattimento del capezzolo, dissolvenza del tatuaggio del capezzolo ecc.) i due lati cambiano diversamente risultando in una significativa asimmetria e di conseguenza potrebbe portare a una diminuzione della soddisfazione del paziente.

L'elevato grado di asimmetria nel tempo (che può essere simile alla differenza tra il risultato di una semplice mastectomia e il seno naturale (gruppo di controllo)), può indicare ulteriori interventi chirurgici o l'utilizzo di dispositivi medici, comportando un onere finanziario per il paziente e il sistema sanitario. D'altra parte, la simmetria che si può ottenere con mastectomie bilaterali con risparmio di pelle e ricostruzioni immediate o ritardate basate su impianti è chiaramente migliore e cambia meno nel tempo. La mastectomia del lato libero da malattia controlaterale è considerata un onere irragionevole per i pazienti a rischio moderato.

Le informazioni come la necessità di più interventi chirurgici, il cambiamento di simmetria nel tempo ecc., dovrebbero essere una parte importante del meccanismo decisionale professionale e il chirurgo dovrebbe informare il paziente durante l'intervento di primer. Al giorno d'oggi, a causa della mancanza di conoscenze basate sull'evidenza, non fa parte delle informazioni del paziente e della pianificazione chirurgica a livello internazionale. La pianificazione delle unità mammarie, l'attenzione, la capacità e le risorse finanziarie devono essere fornite anche per soddisfare le esigenze a lungo termine delle pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria post-mastectomia. La semplice mastectomia con protesi esterna può rappresentare un'alternativa per pazienti con grado di asimmetria intollerabile o al contrario, i risultati possono giustificare la necessità di mastectomia bilaterale e ricostruzione anche in assenza di elevato rischio oncologico e per ragioni puramente simmetriche ed estetiche.

Pazienti e metodo La partecipazione allo studio è volontaria. In questo studio randomizzato prospettico adattativo alla risposta (RAR), le tecniche chirurgiche standardizzate utilizzate sono considerate procedure di routine anche nel dipartimento di letteratura e iat. Gli interventi chirurgici oncologici e ricostruttivi non rappresentano nuove procedure chirurgiche per i pazienti né nella loro tecnica né nell'indicazione, questo studio prospettico garantisce solo la raccolta di dati quantitativi e qualitativi. Le terapie oncologiche applicate non sono influenzate dallo studio e seguono ancora le decisioni del comitato multidisciplinare per il cancro al seno preoperatorio e postoperatorio dell'Istituto. Lo studio non modifica in alcun modo il complesso trattamento oncologico rispetto al protocollo dell'istituto.

La classificazione adattativa della risposta in questo studio significa che la scelta della tecnica chirurgica ottimale per il paziente non è influenzata dalla sperimentazione clinica. La scelta della tecnica chirurgica si basa sui modelli decisionali che si utilizzano da tempo, e realizzati individualmente per la patologia oncologica del paziente (es. rimozione del capezzolo), dimensione del seno e grado di ptosi (NSM vs. SSM), che è lo stesso modo in cui i pazienti vengono trattati al di fuori dello studio. I principi di selezione delle tecniche di simmetrizzazione sono presentati nell'introduzione. Inoltre, il rinforzo con la rete Ultrapro viene utilizzato durante la mastopessi quando il grado della ptosi mammaria è almeno di Grado 3 o taglia D secondo la classificazione di Regnault o la paziente presenta una pseudoptosi significativa, quindi il sistema fibroso e la cute del seno presentano una struttura sciolta.

Pertanto, in senso scientifico, questo studio non prevede trattamenti diversi dai protocolli di trattamento di routine.

Esami preoperatori:

• Esame fisico
• Triplo esame del seno
• Radiografia del torace
• Ecografia ascellare con citologia per aspirazione, se necessario
• Imaging aggiuntivo richiesto in base alla stadiazione oncologica (raggi X mirati, TC, RM, PET)
• Analisi ematologiche e analisi del sangue di routine
• Misurazioni della larghezza del giugulo-capezzolo, della larghezza della linea mediana del capezzolo e della larghezza del solco sottomammario del capezzolo
• Regnault Classificazione della ptosi mammaria
• Documentazione fotografica (standard 5 direzioni e ap con le braccia alzate) e l'applicazione del programma BCCT.core (riguardante la normativa sulla protezione dei dati)
• Compilazione del questionario BREAST-Q

Dati registrati:

Età, massa corporea, altezza, BMI, coppe pre/postoperatorie, presenza di asimmetria mammaria preoperatoria e relativa gravità (BCCT.core dati software), storia passata, farmaci, abitudine al fumo, dati oncologici, cTNM, pTN, dati patologici, sottotipo genetico molecolare, terapia neoadiuvante e adiuvante, tipo di trattamento ascellare, recidiva tumorale locoregionale, metastasi.

Età, peso, massa corporea, BMI, tipizzazione del tipo di pelle (normale, atipica, seborroica, disidratata, iperidratata (edamatica)), dimensione della coppa preoperatoria, presenza di asimmetria mammaria preoperatoria e sua gravità (BCCT.core dati software), anamnesi, farmaci, abitudine al fumo, dati oncologici, cTNM, pTN, dati patologici, sottotipo genetico molecolare, tipo di mastectomia (SM, SSM,ASM, NSM), tipo di ricostruzione primaria, terapia neoadiuvante e adiuvante, tipo di trattamento ascellare, tipo di ricostruzione ritardata, tipo e tempo di simmetrizzazione in base all'intervento chirurgico primario, tipo di intervento chirurgico di primer, dimensione della coppa del reggiseno dopo la ricostruzione e simmetrizzazione quindi misurandola annualmente, dimensione della/e protesi in silicone utilizzata.

Le complicanze postoperatorie sono state classificate seguendo la classificazione Clavien-Dindo.

Le complicanze di grado I (lievi infiammazioni, ematomi o soffusioni non chirurgici, formazione di sieromi, perdita parziale di cute/NAC, necrosi lipidica limitata, SSI e linfedema) non richiedono farmaci o trattamento chirurgico. La complicanza di grado II è una complicanza di grado I che richiede un'interazione farmacologica o chirurgica (terapia antibiotica, risutura dovuta a SSI e puntura multipla dovuta a sieroma cronico). La complicanza di grado III richiede un'azione chirurgica invasiva (evacuazione dell'ematoma, infiammazione cronica che richiede un reintervento, necrosi severa del grasso, necrosi dell'intera cute/NAC e deiscenza della ferita). Complicazione di grado IV significa insufficienza d'organo temporanea. La complicanza di grado V è quella che porta alla morte.

In questo studio vengono raccolti i seguenti dati: larghezza giugulo-capezzolo preoperatoria, larghezza capezzolo-linea mediana, larghezza capezzolo-FMI, larghezza verticale e orizzontale dell'areola, Classificazione di Regnault della ptosi mammaria quindi ripetendo le misurazioni di cui sopra durante il follow-up ( ogni 6 mesi) con documentazione fotografica parallela, utilizzando BCCT.core programma e registrazione dei dati del questionario BREAST-Q e della scala Likert a 5 punti.

Metodiche Pazienti arruolate che necessitano di SSM monolaterale, ASM, NSM, o bilaterale SSM, ASM, NSM con ricostruzione implantare immediata o ritardata-immediata, o solo SM monolaterale per motivi oncologici, hanno compilato il questionario BREAST Q preoperatorio e sono state sottoposte a foto preoperatoria documentazione, analisi del software BCCT.core. In caso di terapia neoadiuvante, la procedura è la stessa e la selezione del paziente e la registrazione dei dati vengono eseguite prima dell'intervento.

Le pazienti dopo intervento di chirurgia oncologica ricevono terapia adiuvante in base alla decisione del consiglio multidisciplinare tumore al seno dell'Istituto. Come seconda fase della ricostruzione lo scambio espansore-impianto e la simmetrizzazione della mammella controlaterale avviene almeno 6 mesi dopo la radioterapia adiuvante e almeno 3 mesi dopo la chemioterapia adiuvante. Ciò accade contemporaneamente in caso di mastectomia bilaterale con risparmio di cute.

Raccolta dati: le misurazioni dei pazienti, la documentazione fotografica, la compilazione del BCCT.core database del software e il questionario postoperatorio sulla qualità della vita BREAST Q realizzato dopo l'intervento nella 4a-6a settimana. Ricostruzione del capezzolo eseguita fino alla 12-16° settimana postoperatoria in caso di SSM e ASM. Durante il follow-up le misurazioni sopra menzionate, la documentazione fotografica e il questionario sulla qualità della vita saranno controllati prima nel 3° mese postoperatorio poi dopo ogni 6 mesi. Il follow-up dura fino alla fine del 5° anno. Durante questo periodo, la correzione del seno non è consentita. Il questionario BREAST-Q verrà controllato ogni 6 mesi e le misurazioni del corpo e la documentazione fotografica avverranno annualmente nel gruppo SM fino alla fine del 5° anno postoperatorio per valutare la ptosi del seno controlaterale.

Terapia chirurgica Il trattamento dei pazienti esaminati nello studio si è basato sulle tecniche del Dipartimento Seno e Sarcomi del National Cancer Institute, tra cui SSM standardizzato, ASM e NSM e SM nel gruppo di controllo della qualità della vita. (Vedi la descrizione dettagliata di questi: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Chirurgia tradizionale del seno, 8.1.1. Tecnica chirurgica della mastectomia semplice e della chirurgia senologica classica; 11. fejezet Ricostruzione mammaria postmastectomia, 11.4. Ricostruzione mammaria immediata, 11.6. Mastectomia skin-sparing e areola-sparing, 11.7. mastectomia con risparmio di capezzolo).

Secondo il protocollo valido del National Cancer Institute, l'intervento chirurgico dell'ascella può essere o biopsia del linfonodo sentinella o linfoadenectomia ascellare/dissezione del blocco ascellare, se necessario con radioterapia della regione ascellare e sopraclavicolare a seconda dello stadio regionale del carcinoma mammario . (vedi anche in Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Chirurgia tradizionale del seno, 8.1.2. Dissezione dei linfonodi ascellari; 9. Biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario).

Vedere le tecniche standardizzate dettagliate di ricostruzione mammaria immediata o ritardata-immediata di seguito: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia mammaria oncoplastica. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Ricostruzione mammaria postmastectomia, 11.4. Ricostruzione mammaria immediata, 11.8. Ricostruzione mammaria con impianto sottopettorale/sottoserrato).

Per i pazienti coinvolti i principi degli interventi di simmetrizzazione presso il Dipartimento sono standardizzati. Per ottenere il miglior risultato di simmetrizzazione, costruire un seno di forma naturale scegliendo una dimensione ottimale dell'impianto in base alla larghezza dell'impronta, alla qualità, alla quantità e alla tensione della pelle sul lato del seno tumorale omolaterale e aumento del volume con l'aumento del silicone in posizione sottomuscolare e/o riduzione del volume e/o mastopessi sul lato controlaterale.

Secondo la pratica istituzionale viene scelta la tecnica Wise del peduncolo inferiore standardizzata per la mastopessi da un'incisione a T rovesciata. Se c'è una macchia espressa per ptosi, nello strato sottocutaneo viene utilizzata un'imbracatura in rete Ultrapro extra (dimensione di 7x15 cm) per sospendere il seno. (Vedi tecnica chirurgica dettagliata: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. Capitolo 12. Interventi di simmetrizzazione della forma e del volume del seno, ricostruzione del capezzolo e dell'areola, 12.2. Il legame tra la rimozione del cancro al seno e la simmetrizzazione.) Per confrontare il risultato estetico postoperatorio di SSM e ASM, è obbligatoria la ricostruzione del capezzolo e il tatuaggio NAC. La tecnica della ricostruzione del capezzolo è standardizzata nei pazienti arruolati. (Vedi tecnica chirurgica dettagliata: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principi e pratica della chirurgia oncoplastica del seno. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 12. fejezet Interventi di simmetrizzazione della forma e del volume del seno, ricostruzione del capezzolo e dell'areola, 12.4.3. Tecniche per la ricostruzione del capezzolo.)

Utilizzo e raccolta dei risultati estetici I seguenti dati raccolti in posizione eretta contrassegnando la linea mediana e il FMI prima dell'intervento, quindi nella fase di ricostruzione ritardata e alla simmetrizzazione: larghezza giugulo-capezzolo, larghezza capezzolo-linea mediana e larghezza capezzolo-FMI.

L'esame della ptosi mammaria eseguito secondo la Classificazione di Regnault all'inizio e dopo la simmetrizzazione.

Lo stadio estetico primario sarà documentato con documentazione fotografica standard utilizzando un software BCCT.core valido che lo rende misurabile e ci consente di confrontarlo. la documentazione fotografica è stata eseguita nel modo standard in 5 posizioni (antero-posteriore (ap), 45 gradi obliqui e 90 gradi laterali), in direzione ap in entrambe le direzioni braccia su e giù con la stretta aderenza alle politiche sulla privacy personale. I pazienti sono anonimi sulle immagini senza i loro volti e la documentazione fotografica eseguita senza gioielli. Il software menzionato conta le misurazioni relative alla documentazione fotografica e fornisce una scala di valutazione a 4 punti (1: eccellente, 2: buono, 3: accettabile, 4: non accettabile). Questi risultati numerici possono essere analizzati statisticamente.

La qualità della vita è misurata dal questionario convalidato BREAST-Q. In base a ciò, viene assegnato un punteggio in una scala da 1 a 100 che misura le variabili di "soddisfazione del seno", "disagio da radioterapia", "benessere psicosessuale" e "benessere fisico". Prima dell'intervento un questionario preoperatorio e postoperatorio un questionario postoperatorio è pieno. Tassi più alti mostrano una migliore qualità della vita. I questionari vengono compilati prima della procedura e dopo l'intervento chirurgico nel 3° mese e ogni 6 mesi.

Viene utilizzata la scala Likert (1. assolutamente no, 2: no, 3: astenuto, 4: d'accordo, 4: assolutamente d'accordo) per la valutazione del risultato estetico soggettivo basato sulla documentazione fotografica (preoperatoria, 4 settimane dopo la ricostruzione ritardata con simmetrizzazione, 3 mesi, ogni 6 mesi 5 anni lungo). Sulla base della documentazione fotografica, tre chirurghi mammari non coinvolti effettuano la valutazione separatamente senza comunicazione. I risultati vengono raccolti e mediati.

Follow-up Il follow-up è simile al follow-up chirurgico e oncologico presso il National Cancer Institute, quindi non è un onere per i pazienti Il controllo primario e la registrazione dei dati vengono eseguiti prima dell'intervento, il secondo controllo viene eseguito 4 -6 settimane dopo la ricostruzione ritardata e la simmetrizzazione, quindi 3 mesi postoperatori con documentazione fotografica, misurazioni del corpo, calcolo della massa corporea e questionario BREAST-Q.

Successivamente la documentazione fotografica, le misurazioni corporee, il calcolo della massa corporea e l'esame del questionario BREAST-Q eseguito ogni 6 mesi fino al 5° anno.

Nel gruppo SM le misurazioni corporee, la documentazione fotografica effettuata nei 3 mesi e le misurazioni del lato controlaterale e il questionario BREAST-Q eseguito ogni 12 mesi.

Il background bioetico dello studio Si tratta di uno studio clinico non interventistico condotto dai competenti comitati etici di ricerca regionali in conformità con la legge medica 164 / A. § ​​(2).

Questa sperimentazione clinica non interventistica viene eseguita con il permesso del Comitato Etico del National Cancer Institute secondo il 23/2002. (V.9.) Regolamento medico.

I Ricercatori si impegnano a proteggere i dati del paziente, la documentazione fotografica in conformità con la Buona Pratica Clinica dell'OMS (basata sulla Dichiarazione di Helsinki) e le disposizioni applicabili del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) in merito ai requisiti internazionali di qualità etica e scientifica relativi a i principi di progettazione, conduzione, documentazione e rendicontazione dei test condotti sugli esseri umani.

Raccolta e registrazione dei dati Viene eseguita con il foglio di registrazione per l'elaborazione informatica e il questionario BREAST-Q che è un questionario tradotto speculare validato e autorizzato a livello internazionale. Documentazione fotografica digitale (standard 5 direzione con braccia abbassate e direzione ap con braccia alzate) Il BCCT.core realizzato con documentazione fotografica da almeno 9 megapixel, direzioni ap e laterali con braccio abbassato e alzato per calcolare numericamente con una procedura validata il risultato estetico.