Preoperativ bruk av fraksjonell strømningsreserve i CABG Bruk og effektivitet av FFR-basert CABG i praksis

Bakgrunn Bruken av fraksjonert strømningsreserve (FFR) for å lede koronararterie-bypassgraft (CABG) er kontroversiell. En stor retrospektiv studie på 627 pasienter av Toth et al. viste at FFR-veiledet kirurgi var assosiert med et lavere antall graftanastomoser og en lavere rate av on-pump kirurgi sammenlignet med angiografi-veiledet koronar bypassoperasjon. Dette resulterte ikke i en høyere hendelsesrate i opptil 36 måneders oppfølging og var assosiert med en lavere rate av angina. Seks års oppfølging av den samme studien viste at FFR-veiledet CABG var assosiert med en signifikant reduksjon i frekvensen av total død eller hjerteinfarkt ved 6-års oppfølging sammenlignet med angiografi-veiledet CABG.

De tre randomiserte studiene på FFR-basert CABG har imidlertid oppnådd motstridende resultater. FARGO (Fractional Flow Reserve Versus Angiography Randomization for Graft Optimization) og GRAFFITI (GRAft patency after FFR-guided versus angiography-guided CABG) rapporterte ingen signifikant innvirkning på harde utfall etter 1 år. Motsatt støtter IMPAG-studien bruken av preoperativ FFR i total arteriell CABG. Forfattere fant en signifikant sammenheng mellom preoperativ FFR-måling av målkaret og anastomotisk funksjonalitet etter 6 måneder, med en cut-off på 0,78. Forfattere konkluderte med at integrering av FFR-måling i den preoperative diagnostiske opparbeidingen kan føre til forbedret anastomotisk graftfunksjon.

De for øyeblikket tilgjengelige randomiserte bevisene kan ha vært mangelfulle av begrensninger, inkludert understyrking, inngangselektivitetsskjevhet, kryssing mellom behandling, forskjell i typen kanaler som brukes og tilstedeværelse av uventede konfoundere relatert til kirurgers motvilje mot å basere sin kirurgiske strategi på FFR. Disse ulempene hemmer ikke bare påliteligheten til resultatene, men enda viktigere, reduserer deres oversettbarhet til den virkelige kliniske verden.

Gitt mangelen på definitive bevis og vanskeligheten med RCT for å fange opp det virkelige scenariet for klinisk praksis, planlegger vi å utføre en stor multisentrisk all-comers studie som sammenligner praksisen med FFR i CABG på tvers av flere europeiske og ikke-europeiske enheter.

Hovedmålet er å få informasjon om

• Bruksrate av FFR i preoperativ planlegging av kirurgiske kandidater
• Effektiv overholdelse av FFR-veiledning under elektiv kirurgi og identifisering av faktorer som til slutt begrenser overholdelse av FFR-informasjon
• Kort- og langsiktige utfall av FFR-basert CABG sammenlignet med standard angiografi-basert CABG
• Post hoc analyse i forhold til type kanal som brukes, fullstendighet av revaskularisering, kirurgens erfaring, volum/utfall forhold.