Medikamentbelagt ballong for behandling av sidegrener vs. konvensjonell tilnærming ved sann bifurkasjons-koronarsykdom: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Bifurkasjonslesjoner (BL) på koronararteriene utgjør 15-20 % av alle utførte perkutane koronare intervensjoner (PCI). Foretrukket tilnærming for behandling av de fleste bifurkasjonslesjoner er den trinnvise provisoriske stentstrategien med hovedgrenstenting etterfulgt av provisorisk ballongangioplastikk med eller uten stenting av sidegrenen (SB). Stenting av sidegrenen indikeres når det angiografiske resultatet i SB er klart suboptimalt og når flyten forblir redusert. Forhåndsbruk av to stentteknikker kan være indisert ved svært komplekse lesjoner med store forkalkede sidegrener (mest sannsynlig å tilføre minst 10 % av den fraksjonerte myokardmassen), med en lang ostial sidegrenlesjon (>5 mm) eller forventet problemer med å få tilgang til en viktig sidegren etter hovedgrenstenting, og ekte distale LM-bifurkasjoner.

For ikke-venstre hovedbifurkasjonslesjoner er konsensus at det ikke er noen systematisk fordel med en mer kompleks dual-stent implantasjonsteknikk. For ekte venstre hovedlesjoner ga EAPCI/EACTS-retningslinjer for revaskularisering en IIb-anbefaling for dobbelt-kyss-crush to-stent-strategi sammenlignet med den provisoriske tilnærmingen, basert på resultatene fra DKCRUSH-V Trial. EBC-perspektiver, selv for stenting på venstre viktigste koronare sanne bifurkasjonslesjoner, er at de best behandles med en planlagt enkeltstentstrategi i stedet for en planlagt dobbelstentstrategi. Når en to-stent-strategi brukes, vil dette bli tydelig under en foreløpig trinnvis tilnærming, og det anbefales å fullføre prosedyren med en culotte-teknikk eller noen ganger TAP.

PCI-strategier for komplekse koronare bifurkasjonslesjoner bør individualiseres, idet det tas hensyn til den anatomiske differensieringen av koronar bifurkasjonslesjonsforskjeller, sykdomsbyrden og kompleksiteten, men også operatørens tekniske ferdigheter og erfaring. I daglig klinisk praksis der mindre erfarne operatører med et begrenset antall sanne bifurkasjoner årlig står overfor utfordringen med å behandle komplekse bifurkasjonslesjoner, er det viktig å finne en standardisert og universell tilnærming som vil være enkel, rask og sikker, med en høy prosentandel av prosedyresuksess, med et lite antall komplikasjoner, gode langsiktige resultater, med små material- og kontrastvolumer, og kortere prosedyre- og gjennomlysningstider.

Medikamentbelagt ballong (DCB) teknologi gjør det mulig å bringe høy konsentrasjon av et antiproliferativt medikament med umiddelbar og rask lokal levering selv med korte kontakttider mellom ballongoverflaten og karveggen, tilstrekkelig for effektiv medikamentlevering uten en holdbar polymer og ytterligere permanent metall protese. Anvendelsen av DCB i SB er en attraktiv og spennende løsning for behandling av kompleks BL. Rasjonaliteten til en slik tilnærming ligger i de mange teoretiske fordelene med DCB. Bruken av DCB i SB respekterer den opprinnelige anatomien til bifurkasjon, som er spesielt viktig i carina-området, og muliggjør homogen påføring av en høy dose antiproliferativt medikament på hele blodkaroverflaten og unngår risikoen for ufullstendig dekning av bifurkasjonsområdet. Ved en vellykket DCB-applikasjon i SB, unngås unødvendig bruk av stenten, og unngår langsiktige problemer som feilplassering av stenten og frakturering, stillas av SB ostium, overlapping og knusing av flere metalllag og polymerer med ukontrollert medikament frigjøring, og derfor re-stenose og trombose og reaksjoner på et fremmedlegeme. Selv for den enkleste provisoriske teknikken har påføringen av DCB en teoretisk fordel fremfor påføringen av en vanlig ballong, med forventet positiv remodellering av karet og plakkstabilisering, og bedre sene angiografiske resultater, samt neoaterosklerose.

Fra et teknisk synspunkt foreslår vi en «Provisional DCB approach» som skiller seg fra standard provisorisk tilnærming med obligatorisk SB-predilasjon og god lesjonsforberedelse. I tilfelle et tilstrekkelig resultat av predilasjon, avsluttes prosedyren på SB med DCB-utplasseringen. Deretter følger hovedgrenstenting med DES, avsluttet med POT. Endelig "kyssing" ballongutvidelse anbefales generelt ikke fordi det ikke er noen fordel med endelig kyssing med en-stent-teknikken. Med denne tilnærmingen er det ikke behov for re-kabling, re-ballonging, sidegrening og wire jailing og siste kyssing. Denne teknikken er nær en moderne tilnærming til bifurkasjonslesjoner basert på den grunnleggende filosofien til European Bifurcation Club (EBC): hold det enkelt, systematisk og trygt, med et begrenset antall stenter som bør være godt plassert og utvidet med begrenset overlapping , med respekt for den opprinnelige bifurkasjonsanatomien.

Studiehypotesen er at hos pasienter med ekte komplekse bifurkasjonslesjoner (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) med signifikant SB, vil intervensjon ved bruk av DCB først i SB og DES i hovedkaret ikke være dårligere enn planlagt single-stent strategi behandling med overlegenhet i enkel prosedyre.

Registeret vil inkludere pasienter som trenger perkutane koronar intervensjoner med ekte bifurkasjonslesjoner (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) av ubeskyttet venstre hoved bifurkasjonssykdom, og ikke venstre hoved bifurkasjonslesjon med affisert viktig sidegrener som mest sannsynlig leverer minst 10 % av fraksjonert myokardmasse. SYNTAX-skåren for lesjonene som skal behandles skal være <32.

Pasienter som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriterier og samtykker til studien vil bli randomisert i henhold til en standard metode for generering av tilfeldige tall. Pasientrandomisering vil bli stratifisert etter deltakende senter.

En diagnostisk koronar angiografi vil bli utført på alle pasienter som har de kliniske kriteriene for inkludering i studien. Alle prosedyrene vil bli utført ved klassisk radial eller femoral tilnærming avhengig av operatørens valg, og intervensjonen vil bli utført ad hoc eller valgfritt, etter operatørens skjønn. Før PCI-prosedyren vil pasientene få 300 mg acetylsalisylsyre (100 mg hvis de ble mettet tidligere), 600 mg klopidogrel (75 mg hvis de ble mettet tidligere), eller 2 x 90 mg ticagrelor og ufraksjonert heparin 70 - 100 UI/kg av kroppsvekt. Administrasjonen av intergrilin er etter operatørens beslutning. Etter intrakoronar påføring av 100-200 µg nitroglyserin vil et diagnostisk angiogram bli utført for å registrere flere visninger fra forskjellige vinkler for å oppnå en optimal angiografisk visning som tillater visualisering av grendeling samt måling av vinkler og vurdering av graden av ostial SB stenose , "arbeidssynet". Planlagte enkelt- og dobbeltstentteknikker vil bli utført i henhold til anbefalingen fra EBC-konsensus.

Pasientene vil bli randomisert i en av to grupper inkludert standard provisorisk tilnærming eller provisorisk DBC-tilnærming.

Standard provisorisk tilnærmingsteknikk:

Koronare ledetråder skal føres til både hovedgren ( MB ) og sidegren ( SB ) kar. MB-preparat bør betraktes som rutinepraksis hos stabile pasienter, men initial SB-predilatasjon anbefales kun når tilgangen er vanskelig, i tilfeller med alvorlig diffus og/eller forkalket SB-lesjon eller kompromittert SB-flow etter kabling. Stenting av hovedkaret bør utføres med en wire som er fengslet i sidekaret for å bevare sidekarets strømning og tilgang. Andregenerasjons DES bør brukes og stentdiameter bør velges i henhold til størrelsen på MB utover bifurkasjonen, og i henhold til ekspansjonsevnen til stenten i proksimal MB med proksimal optimeringsteknikk ( POT ). Etter stenting av MB, bør POT utføres rutinemessig med en kort ballong som ikke samsvarer med passende størrelse. Etter POT bør omkobling av SB ha som mål å krysse en distal stentcelle på nytt. KBI bør utføres med to NC-ballonger, dimensjonert i henhold til den faktiske referansestørrelsen til karene eller 0,5 mm under, med individuell høytrykksoppblåsing etterfulgt av en siste kyssutvidelse med lavere trykk. Prosedyren bør fullføres av POT etter kyssing for å korrigere den proksimale MB-stentforvrengningen. SB bør ikke behandles videre med mindre det er ett av følgende: TIMI-flow <3 i SB, alvorlig ostial kniping av SB(>90%), truet SB-lukking, SB-kardisseksjon >type A, eller FFR > 0,80 . Bail-out SB stenting etter MB stenting utføres med T-stenting, T og protrusion ( TAP ) eller culotte. Implantasjonsteknikk velges i henhold til vinkler, referansestørrelsesforskjeller og operatørevner. Hvis SB stenting er nødvendig, bør det følges av KBI, og prosedyren bør avsluttes med en andre POT

Foreløpig DCB-tilnærming:

Kabling av MB og SB og MB forberedelse er den samme som i standard provisorisk tilnærming. Initial SB predilatasjon er obligatorisk. Predilatasjon av SB gjøres med semi-kompatibel eller ikke-kompatibel ballong, med ballong-til-kar-forhold på 0,8-1:1 ved nominelt oppblåsingstrykk. Liberal bruk av riste- eller kutteballonger med størrelse 0,5 mm mindre enn karstørrelsen og blåst opp til høyt trykk anbefales også. Angiokontroll gjentas etter 10 minutter og intrakoronar nitroglyserinpåføring for å utelukke akutt rekyl. DCB blåses opp i SB først etter vellykket predilatasjon definert som gjenværende stenose ≤ 30 % og ingen C,D,E,F disseksjon. Manipulering av DCB bør gjøres på den måten for å unngå tap av medikament under transport: ingen manipulasjon under spyling, lesjonsstedet bør nås raskt, forsiktighet bør utvises når du krysser Y-koblingen og navigerer gjennom den proksimale koronararterien opp til lesjonen . Oppblåsningstiden ved påføring av en DCB er 60 s, ved bruk av DCB til karforhold på 0,8-1:1 ved lave oppblåsingstrykk som ikke bør overstige nominelt trykk, for å redusere risikoen for disseksjon. DCB-inflasjon i SB etterfølges av en DES-utplassering i hovedgrenen. POT er obligatorisk, og en siste kysseballong eller POT/side/POT gjøres ikke.

Bail out stenting av SB kan gjøres på to punkter av prosedyren. Første avgjørelse om behovet for bail out SB stenting er etter predilatasjon av SB og angiosjekk. Bail-out-stenting er indisert ved mislykket SB-predilatasjon (disseksjon C,D,E,F eller gjenværende stenose >30 %) eller ved redusert flow-TIMI <3, akutt rekyl, iskemi eller FFR > 0,80. Bail-out SB-stenting kan utføres med en hvilken som helst to-stent-teknikk. Implantasjonsteknikk velges i henhold til vinkler, referansestørrelsesforskjeller og operatørevner, etterfulgt av KBI, og prosedyren bør avsluttes med en andre POT. Etter utplassering av DCB og POT, er det andre beslutning om å utføre bail out SB-stenting. Her er det indisert ved SB-kniping ≥ 90 % stenose eller FFR > 0,80 , disseksjon >type A, truet SB-lukking, nedsatt flow - TIMI <3 eller iskemi. Bail-out SB stenting etter MB stenting utføres med T-stenting, T og protrusion ( TAP ) eller culotte. Implantasjonsteknikk velges i henhold til vinkler, referansestørrelsesforskjeller og operatørevner. Hvis SB stenting er nødvendig, bør det følges av KBI, og prosedyren bør avsluttes med en andre POT.

Pasientene vil bli fulgt opp telefonisk eller ved personlig oppfølging 1, 6, 12 og 36 måneder, og valgfri angiografisk kontroll etter 9 måneder.

Betydelige symptomer vil utløse videre undersøkelse etter behov.