Läkemedelsbelagd ballong för behandling av sidogrenar kontra konventionell metod vid sann bifurkation av kranskärlssjukdom: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Bifurkationsskador (BL) på kranskärlen står för 15-20 % av alla utförda perkutana kranskärlsinterventioner (PCI). Föredraget tillvägagångssätt för behandling av de flesta bifurkationsskador är den stegvisa provisoriska stentstrategin med enbart huvudgrenstent följt av provisorisk ballongangioplastik med eller utan stentning av sidogrenen (SB). Stentning av sidogrenen indikeras när det angiografiska resultatet i SB är klart suboptimalt och när flödet förblir reducerat. Förhandsanvändning av två stenttekniker kan vara indicerat vid mycket komplexa lesioner med stora förkalkade sidogrenar (som sannolikt tillhandahåller minst 10 % av fraktionerad myokardial massa), med en lång ostial sidogren lesion (>5 mm) eller förväntad svårighet att komma åt en viktig sidogren efter stenting av huvudgrenen och äkta distala LM-bifurkationer.

För icke-vänster huvudsakliga bifurkationslesioner är konsensus att det inte finns någon systematisk fördel med en mer komplex implantationsteknik med dubbla stent. För äkta vänstra huvudlesioner gav EAPCI/EACTS revaskulariseringsriktlinjer en IIb-rekommendation för dubbel-kissing crush två-stent strategi jämfört med den provisoriska metoden, baserat på resultaten av DKCRUSH-V Trial. EBC-perspektiv, även för stentningen på vänstra huvudsakliga koronara bifurkationslesioner, är att de bäst behandlas med en planerad enkelstentstrategi snarare än en planerad dubbelstentstrategi. När en två-stentstrategi används kommer detta att bli uppenbart under ett provisoriskt stegvis tillvägagångssätt, och att slutföra proceduren med en culotteteknik eller ibland TAP rekommenderas.

PCI-strategier för komplexa koronarbifurkationslesioner bör individualiseras, med hänsyn till den anatomiska differentieringen av koronarbifurkationslesionsskillnader, sjukdomsbördan och komplexiteten, men också operatörens tekniska färdigheter och erfarenhet. I daglig klinisk praxis där mindre erfarna operatörer med ett begränsat antal sanna bifurkationer årligen ställs inför utmaningen att behandla komplexa bifurkationsskador, är det absolut nödvändigt att hitta ett standardiserat och universellt tillvägagångssätt som skulle vara enkelt, snabbt och säkert, med en hög andel av procedurmässig framgång, med ett litet antal komplikationer, goda långsiktiga resultat, med små material- och kontrastvolymer och kortare procedur- och genomlysningstider.

Läkemedelsbelagd ballong-teknologi (DCB) gör det möjligt att ge hög koncentration av ett antiproliferativt läkemedel med omedelbar och snabb lokal leverans även med korta kontakttider mellan ballongens yta och kärlväggen, tillräckligt för effektiv läkemedelstillförsel utan en hållbar polymer och ytterligare permanent metall protes. Tillämpningen av DCB i SB är en attraktiv och spännande lösning vid behandling av komplex BL. Rationaliteten i ett sådant tillvägagångssätt ligger i de många teoretiska fördelarna med DCB. Appliceringen av DCB i SB respekterar bifurkationens ursprungliga anatomi, vilket är särskilt viktigt i carinaområdet, och möjliggör homogen applicering av en hög dos antiproliferativt läkemedel på hela blodkärlsytan och undviker risken för ofullständig täckning av bifurkationsområde. I fallet med en framgångsrik DCB-applicering i SB undviks onödig användning av stenten, vilket undviker långvariga problem såsom felplacering och frakturering av stenten, byggnadsställningar av SB ostium, överlappning och krossning av flera metallskikt och polymerer med okontrollerat läkemedel frisättning, och därför återstenos och trombos och reaktioner på en främmande kropp. Även för den enklaste provisoriska tekniken har appliceringen av DCB en teoretisk fördel jämfört med appliceringen av en vanlig ballong, med förväntad positiv ombyggnad av kärlet och plackstabilisering, och bättre sena angiografiska resultat, såväl som neoateroskleros.

Ur teknisk synvinkel föreslår vi en "Provisional DCB approach" som skiljer sig från den vanliga provisoriska metoden med obligatorisk SB-predilation och god lesionsförberedelse. I händelse av ett adekvat resultat av predilation, avslutas proceduren på SB med DCB-utplaceringen. Detta följs av huvudgrenstentning med DES, avslutad med POT. Slutlig "kyss"-ballongvidgning rekommenderas i allmänhet inte eftersom det inte finns någon fördel med slutlig kyssning med en-stenttekniken. Med detta tillvägagångssätt finns det inget behov av omkoppling, omballongning, sidoförgrening och trådfängsling och slutlig kyssning. Denna teknik ligger nära ett modernt tillvägagångssätt för bifurkationsskador baserat på European Bifurcation Clubs (EBC) grundläggande filosofi: håll det enkelt, systematiskt och säkert, med ett begränsat antal stentar som bör vara väl placerade och expanderade med begränsad överlappning , med hänsyn till den ursprungliga bifurkationsanatomin.

Studiehypotesen är att hos patienter med sanna komplexa bifurkationsskador (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) med signifikant SB, kommer intervention med DCB först i SB och DES i huvudkärlet inte att vara sämre än planerad single-stent-strategi som behandlar med överlägsenhet i enkelheten i proceduren.

Registret kommer att inkludera patienter som behöver perkutana kranskärlsinterventioner med sanna bifurkationslesioner (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) av oskyddad vänster huvudbifurkationssjukdom och icke-vänster huvudbifurkationsskada med påverkad viktig sidogrenar som mest sannolikt tillhandahåller minst 10 % av fraktionerad myokardmassa. SYNTAX-poängen för de lesioner som ska behandlas ska vara <32.

Patienter som uppfyller inklusions- och exkluderingskriterier och samtycker till studien kommer att randomiseras enligt en standardmetod för generering av slumptal. Patientrandomisering kommer att stratifieras av deltagande centrum.

En diagnostisk koronarangiografi kommer att utföras på alla patienter som har de kliniska kriterierna för inkludering i studien. Alla procedurer kommer att utföras med klassiskt radiellt eller femoralt tillvägagångssätt beroende på operatörens val, och ingreppet kommer att utföras ad hoc eller valfritt, efter operatörens gottfinnande. Före PCI-proceduren kommer patienterna att få 300 mg acetylsalicylsyra (100 mg om de mättats tidigare), 600 mg klopidogrel (75 mg om de mättats tidigare), eller 2 x 90 mg ticagrelor och ofraktionerat heparin 70 - 100 UI/kg av kroppsvikten. Administreringen av intergrilin sker efter operatörens beslut. Efter intrakoronar applicering av 100-200 µg nitroglycerin kommer ett diagnostiskt angiogram att utföras för att registrera flera vyer från olika vinklar för att erhålla en optimal angiografisk vy som möjliggör visualisering av grendelning såväl som mätning av vinklar och bedömning av graden av ostial SB stenos , "arbetssynen". Planerade enkel- och dubbelstenttekniker kommer att utföras enligt rekommendationen från EBC-konsensus.

Patienterna kommer att randomiseras i en av två grupper inklusive standard provisorisk metod eller provisorisk DBC metod.

Standardteknik för provisorisk tillvägagångssätt:

Koronära styrtrådar ska föras till både huvudgren (MB) och sidogren (SB) kärl. MB-förberedelse bör betraktas som rutinmässig praxis hos stabila patienter, men initial SB-predilatation rekommenderas endast när det är svårt att komma åt, i fall av svår diffus och/eller förkalkad SB-lesion eller försämrat SB-flöde efter kabeldragning. Stentning av huvudkärlet bör utföras med en tråd som är spärrad i sidokärlet för att bevara sidokärlets flöde och åtkomst. Andra generationens DES bör användas och stentdiametern ska väljas efter storleken på MB bortom bifurkationen, och enligt stentens expansionsförmåga i proximal MB med proximal optimeringsteknik ( POT ). Efter stentning av MB, bör POT utföras rutinmässigt med en kort ballong av lämplig storlek som inte uppfyller kraven. Efter POT bör omkoppling av SB syfta till att återkorsa en distal stentcell. KBI bör utföras med två NC-ballonger, dimensionerade enligt den faktiska referensstorleken på kärlen eller 0,5 mm under, med individuell högtrycksuppblåsning följt av en slutlig kissdilatation med lägre tryck. Proceduren bör avslutas av POT efter kyssning för att korrigera den proximala MB-stentförvrängningen. SB ska inte behandlas ytterligare om det inte finns något av följande: TIMI-flöde <3 i SB, svår ostial klämning av SB(>90%), hotad SB-stängning, SB-kärldissektion >typ A eller FFR > 0,80 . Bail-out SB-stenting efter MB-stenting utförs med T-stenting, T och utskjutande ( TAP ) eller culotte. Implantationsteknik väljs utifrån vinklar, skillnader i referensstorlek och operatörskapacitet. Om SB-stentning är nödvändig bör den följas av KBI, och proceduren ska avslutas med en andra POT

Provisorisk DCB-metod:

Kabeldragning av MB och SB och MB förberedelse är densamma som i standard provisorisk metod. Initial SB-predilatation är obligatorisk. Predilatation av SB görs med semikompatibel eller icke-kompatibel ballong, med ett förhållande mellan ballong och kärl på 0,8-1:1 vid nominellt uppblåsningstryck. Liberal användning av skåra eller skärande ballonger med storleken 0,5 mm mindre än kärlets storlek och uppblåsta till högt tryck rekommenderas också. Angiokontroll upprepas efter 10 minuter och intrakoronar nitroglycerinapplicering för att utesluta akut rekyl. DCB blåses upp i SB endast efter framgångsrik predilatation definierad som resterande stenos ≤ 30 % och ingen C,D,E,F-dissektion. Manipulation av DCB bör göras på ett sätt som undviker läkemedelsförlust under transport: ingen manipulation under spolning, lesionsställe bör nås snabbt, försiktighet bör iakttas när du korsar Y-anslutningen och navigerar genom den proximala kransartären upp till lesionen . Uppblåsningstiden vid applicering av en DCB är 60 s, med användning av DCB till kärlförhållande på 0,8-1:1 vid låga uppblåsningstryck som inte bör överstiga det nominella trycket, för att minska risken för dissektion. DCB-inflationen i SB följs av en DES-utbyggnad i huvudgrenen. POT är obligatoriskt, och en sista kyssballong eller POT/side/POT görs inte.

Bail out stenting av SB kan göras vid två punkter av proceduren. Första beslutet om behovet av bail out SB-stenting är efter predilatation av SB och angiokontroll. Bail out-stenting är indicerat vid misslyckad SB-predilatation (dissektion C,D,E,F eller reststenos >30 %) eller vid minskat flöde-TIMI <3, akut rekyl, ischemi eller FFR > 0,80. Bail-out SB-stenting kan utföras med valfri tvåstentteknik. Implantationsteknik väljs enligt vinklar, skillnader i referensstorlek och operatörskapacitet, följt av KBI, och proceduren ska avslutas med en andra POT. Efter utplacering av DCB och POT finns det andra beslutet att utföra bail out SB-stenting. Här indikeras vid SB-knipning ≥ 90 % stenos eller FFR > 0,80 , dissektion >typ A, hotad SB-slutning, minskat flöde - TIMI <3 eller ischemi. Bail-out SB-stenting efter MB-stenting utförs med T-stenting, T och utskjutande ( TAP ) eller culotte. Implantationsteknik väljs utifrån vinklar, skillnader i referensstorlek och operatörskapacitet. Om SB-stentning är nödvändig bör den följas av KBI och proceduren ska avslutas med en andra POT.

Patienterna kommer att följas upp per telefon eller personligen 1, 6, 12 och 36 månader, och valfri angiografisk kontroll efter 9 månader.

Betydande symtom kommer att utlösa ytterligare utredning vid behov.