Medikamentbeschichteter Ballon zur Seitenastbehandlung vs. konventioneller Ansatz bei True-Bifurcation-Koronarerkrankung: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Bifurkationsläsionen (BL) an Koronararterien machen 15-20 % aller durchgeführten perkutanen Koronarinterventionen (PCI) aus. Der bevorzugte Ansatz für die Behandlung der meisten Bifurkationsläsionen ist die schrittweise provisorische Stentstrategie mit Stenting nur für den Hauptast, gefolgt von einer provisorischen Ballonangioplastie mit oder ohne Stenting des Seitenasts (SB). Stenting des Seitenasts ist indiziert, wenn das angiographische Ergebnis in SB deutlich suboptimal ist und der Fluss reduziert bleibt. Bei sehr komplexen Läsionen mit großen verkalkten Seitenästen (die höchstwahrscheinlich mindestens 10 % der fraktionierten Myokardmasse versorgen), mit einer langen ostialen Seitenastläsion (> 5 mm) oder erwarteten Schwierigkeiten beim Zugang zu einer vorab zu verwendenden Stenttechnik kann indiziert sein wichtiger Seitenast nach Hauptast-Stenting und echte distale LM-Bifurkationen.

Für nicht-linke Hauptbifurkationsläsionen besteht Konsens darüber, dass es keinen systematischen Vorteil gegenüber einer komplexeren Dual-Stent-Implantationstechnik gibt. Für echte linke Hauptläsionen gaben die EAPCI/EACTS-Revaskularisierungsrichtlinien eine IIb-Empfehlung für die Double-Kissing-Crush-Zwei-Stent-Strategie im Vergleich zum vorläufigen Ansatz, basierend auf den Ergebnissen der DKCRUSH-V-Studie. EBC-Perspektiven, sogar für das Stenting bei echten Bifurkationsläsionen der linken Hauptkoronare, sind, dass sie am besten mit einer geplanten Single-Stent-Strategie statt einer geplanten Dual-Stent-Strategie behandelt werden. Wenn eine Zwei-Stent-Strategie verwendet wird, wird dies während eines provisorischen schrittweisen Zugangs deutlich, und es wird empfohlen, das Verfahren mit einer Culotte-Technik oder gelegentlich TAP abzuschließen.

PCI-Strategien für komplexe Koronarbifurkationsläsionen sollten individualisiert werden, wobei die anatomische Differenzierung der Koronarbifurkationsläsionen, die Krankheitslast und -komplexität, aber auch die technischen Fähigkeiten und Erfahrungen des Operateurs zu berücksichtigen sind. In der täglichen klinischen Praxis, in der weniger erfahrene Operateure mit einer begrenzten Anzahl echter Bifurkationen jährlich mit der Herausforderung konfrontiert sind, komplexe Bifurkationsläsionen zu behandeln, ist es unerlässlich, einen standardisierten und universellen Ansatz zu finden, der einfach, schnell und sicher ist und einen hohen Prozentsatz an Verfahrenserfolg bei geringer Komplikationsrate gute Langzeitergebnisse bei geringem Material- und Kontrastmittelaufwand kürzere Verfahrens- und Durchleuchtungszeiten.

Die Technologie des medikamentenbeschichteten Ballons (DCB) ermöglicht es, selbst bei kurzen Kontaktzeiten zwischen der Ballonoberfläche und der Gefäßwand eine hohe Konzentration eines antiproliferativen Medikaments mit sofortiger und schneller lokaler Abgabe zu erreichen, die für eine wirksame Arzneimittelabgabe ohne ein dauerhaftes Polymer und weiteres dauerhaftes Metall ausreicht Prothese. Die Anwendung von DCB bei SB ist eine attraktive und faszinierende Lösung zur Behandlung von komplexem BL. Die Rationalität eines solchen Ansatzes liegt in den vielen theoretischen Vorteilen von DCB. Die Anwendung von DCB bei SB respektiert die ursprüngliche Anatomie der Bifurkation, was besonders im Karinabereich wichtig ist, und ermöglicht die homogene Anwendung einer hohen Dosis eines antiproliferativen Arzneimittels auf der gesamten Blutgefäßoberfläche und vermeidet das Risiko einer unvollständigen Abdeckung der Bifurkationsbereich. Im Falle einer erfolgreichen DCB-Anwendung im SB wird eine unnötige Verwendung des Stents vermieden, wodurch langfristige Probleme wie Stentfehlposition und -bruch, Gerüstbau des SB-Ostiums, Überlappung und Quetschung mehrerer Metallschichten und Polymere mit unkontrolliertem Medikament vermieden werden Freisetzung und damit Restenosen und Thrombosen sowie Fremdkörperreaktionen. Selbst für die einfachste provisorische Technik hat die Anwendung von DCB einen theoretischen Vorteil gegenüber der Anwendung eines normalen Ballons, mit der erwarteten positiven Remodellierung des Gefäßes und Plaquestabilisierung und besseren späten angiographischen Ergebnissen sowie Neoatherosklerose.

Aus technischer Sicht schlagen wir einen „provisorischen DCB-Zugang“ vor, der sich vom provisorischen Standardzugang mit obligatorischer SB-Prädilatation und guter Läsionspräparation unterscheidet. Bei adäquatem Ergebnis der Prädilatation endet das Verfahren am SB mit der DCB-Auslösung. Darauf folgt das Stenting des Hauptasts mit DES, beendet mit POT. Eine abschließende „Kissing“-Ballondilatation wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da das abschließende Küssen mit der Ein-Stent-Technik keinen Vorteil bringt. Bei diesem Ansatz besteht keine Notwendigkeit für Neuverdrahtung, Re-Ballooning, Seitenverzweigung und Drahtgefängnis und abschließendes Küssen. Diese Technik kommt einem modernen Ansatz für Bifurkationsläsionen nahe, der auf der Grundphilosophie des European Bifurcation Club (EBC) basiert: Halte es einfach, systematisch und sicher, mit einer begrenzten Anzahl von Stents, die gut angelegt und mit begrenzter Überlappung expandiert werden sollten , in Bezug auf die ursprüngliche Bifurkationsanatomie.

Die Studienhypothese ist, dass bei Patienten mit echten komplexen Bifurkationsläsionen (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) mit signifikantem SB eine Intervention mit DCB zuerst in SB und DES im Hauptgefäß nicht ausreicht gegenüber der geplanten Single-Stent-Strategie unterlegen sein, die Behandlung mit Überlegenheit in der Einfachheit des Verfahrens.

Das Register wird Patienten umfassen, die perkutane Koronarinterventionen mit echten Bifurkationsläsionen (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) mit ungeschützter koronarer Bifurkationserkrankung des linken Hauptteils und nicht linker Hauptbifurkationsläsion mit betroffener Bedeutung benötigen Seitenäste liefern höchstwahrscheinlich mindestens 10 % der fraktionierten Myokardmasse. Der SYNTAX-Score für die zu behandelnden Läsionen sollte < 32 sein.

Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen und der Studie zustimmen, werden nach einem Standardverfahren zur Generierung von Zufallszahlen randomisiert. Die Randomisierung der Patienten wird nach teilnehmendem Zentrum stratifiziert.

Bei allen Patienten, die die klinischen Kriterien für die Aufnahme in die Studie erfüllen, wird eine diagnostische Koronarangiographie durchgeführt. Alle Eingriffe werden je nach Wahl des Bedieners über einen klassischen radialen oder femoralen Zugang durchgeführt, und der Eingriff wird nach Ermessen des Bedieners ad hoc oder elektiv durchgeführt. Vor dem PCI-Eingriff erhalten die Patienten 300 mg Acetylsalicylsäure (100 mg bei früherer Sättigung), 600 mg Clopidogrel (75 mg bei früherer Sättigung) oder 2 x 90 mg Ticagrelor und unfraktioniertes Heparin 70 - 100 UI/kg des Körpergewichts. Die Verabreichung von Intergrilin erfolgt nach Entscheidung des Anwenders. Nach intrakoronarer Applikation von 100-200 µg Nitroglycerin wird ein diagnostisches Angiogramm durchgeführt, um mehrere Aufnahmen aus verschiedenen Winkeln aufzunehmen, um eine optimale angiographische Ansicht zu erhalten, die die Visualisierung der Astteilung sowie die Messung von Winkeln und die Beurteilung des Grads der Astspaltung ermöglicht ostiale SB-Stenose, "Arbeitsansicht". Geplante Single- und Dual-Stent-Techniken werden gemäß der Empfehlung des EBC-Konsenses durchgeführt.

Die Patienten werden in eine von zwei Gruppen randomisiert, einschließlich des vorläufigen Standardansatzes oder des vorläufigen DBC-Ansatzes.

Standardverfahren für den provisorischen Zugang:

Koronarführungsdrähte sollten sowohl durch die Gefäße des Hauptasts ( MB ) als auch des Seitenasts ( SB ) geführt werden. Die MB-Präparation sollte bei stabilen Patienten als Routinepraxis betrachtet werden, aber eine anfängliche SB-Prädilatation wird nur empfohlen, wenn der Zugang schwierig ist, in Fällen von schweren diffusen und/oder verkalkten SB-Läsionen oder beeinträchtigtem SB-Fluss nach der Verkabelung. Das Stenting des Hauptgefäßes sollte mit einem Draht durchgeführt werden, der im Seitengefäß eingesperrt ist, um den Fluss und den Zugang zum Seitengefäß zu erhalten. Es sollte ein DES der zweiten Generation verwendet werden und der Stentdurchmesser sollte entsprechend der Größe des MB jenseits der Bifurkation und entsprechend der Expansionsfähigkeit des Stents im proximalen MB mit proximaler Optimierungstechnik ( POT ) gewählt werden. Nach dem Stenting des MB sollte die POT routinemäßig mit einem kurzen, nicht nachgiebigen Ballon geeigneter Größe durchgeführt werden. Nach POT sollte die Neuverdrahtung des SB darauf abzielen, eine distale Stentzelle erneut zu kreuzen. KBI sollte mit zwei NC-Ballons durchgeführt werden, deren Größe der tatsächlichen Referenzgröße der Gefäße oder 0,5 mm darunter entspricht, mit individueller Hochdruckinflation, gefolgt von einer abschließenden Kussdilatation mit niedrigerem Druck. Das Verfahren sollte durch POT nach dem Küssen abgeschlossen werden, um die proximale Verzerrung des MB-Stents zu korrigieren. SB sollte nicht weiter behandelt werden, es sei denn, es liegt einer der folgenden Fälle vor: TIMI-Fluss <3 im SB, starkes ostiales Einklemmen des SB (>90%), drohender SB-Verschluss, SB-Gefäßdissektion >Typ A oder FFR > 0,80 . Bail-out SB Stent nach MB Stent wird mit T-Stent, T und Protrusion ( TAP ) oder Culotte durchgeführt. Die Implantationstechnik wird nach Angulationen, Referenzgrößenunterschieden und Fähigkeiten des Bedieners ausgewählt. Wenn ein SB-Stenting erforderlich ist, sollte eine KBI folgen und das Verfahren mit einem zweiten POT abgeschlossen werden

Vorläufiger DCB-Ansatz:

Die Verdrahtung von MB und SB und MB-Präparation ist die gleiche wie beim Standard-Provisoriumsansatz. Eine anfängliche SB-Prädilatation ist obligatorisch. Die Prädilatation von SB erfolgt mit halbnachgiebigem oder nicht nachgiebigem Ballon mit einem Ballon-zu-Gefäß-Verhältnis von 0,8–1:1 bei nominalen Aufblasdrücken. Es wird auch die großzügige Verwendung von Ritz- oder Schneideballons empfohlen, die 0,5 mm kleiner als die Gefäßgröße und auf hohen Druck aufgeblasen sind. Wiederholung des Angiochecks nach 10 Minuten und intrakoronarer Nitroglyzerinapplikation zum Ausschluss eines akuten Recoils. DCB wird in SB nur nach erfolgreicher Prädilatation aufgeblasen, definiert als Reststenose ≤ 30 % und keine C, D, E, F-Dissektion. Die Manipulation des DCB sollte so erfolgen, dass ein Arzneimittelverlust während des Transports vermieden wird: keine Manipulation während des Spülens, die Läsionsstelle sollte schnell erreicht werden, Vorsicht beim Überqueren des Y-Konnektors und beim Navigieren durch die proximale Koronararterie bis zur Läsion . Die Inflationszeit beim Anlegen eines DCB beträgt 60 s, wobei ein DCB-zu-Gefäß-Verhältnis von 0,8-1:1 bei niedrigen Inflationsdrücken verwendet wird, die den Nenndruck nicht überschreiten sollten, um das Risiko einer Dissektion zu verringern. Auf die DCB-Inflation in SB folgt ein DES-Einsatz im Hauptzweig. POT ist obligatorisch, und ein abschließender Kussballon oder POT / Seite / POT wird nicht durchgeführt.

Bail-out-Stents von SB können an zwei Stellen des Verfahrens durchgeführt werden. Die erste Entscheidung über die Notwendigkeit eines Bail-out-SB-Stents erfolgt nach Prädilatation von SB und Angio-Check. Bail-out-Stenting ist indiziert bei erfolgloser SB-Prädilatation (Dissektion C, D, E, F oder Reststenose > 30 %) oder bei vermindertem Flow-TIMI < 3, akutem Recoil, Ischämie oder FFR > 0,80. Bail-out-SB-Stents können mit jeder Zwei-Stent-Technik durchgeführt werden. Die Implantationstechnik wird nach Angulationen, Referenzgrößenunterschieden und Fähigkeiten des Bedieners ausgewählt, gefolgt von KBI, und das Verfahren sollte mit einem zweiten POT abgeschlossen werden. Nach dem Einsetzen von DCB und POT gibt es eine zweite Entscheidung, einen Bail-out-SB-Stent durchzuführen. Hier ist er indiziert bei SB-Pinching ≥ 90% Stenose oder FFR > 0,80 , Dissektion >Typ A, drohendem SB-Verschluss, vermindertem Flow - TIMI <3 oder Ischämie. Bail-out SB Stent nach MB Stent wird mit T-Stent, T und Protrusion ( TAP ) oder Culotte durchgeführt. Die Implantationstechnik wird nach Angulationen, Referenzgrößenunterschieden und Fähigkeiten des Bedieners ausgewählt. Wenn ein SB-Stenting erforderlich ist, sollte darauf eine KBI folgen, und das Verfahren sollte mit einem zweiten POT abgeschlossen werden.

Die Patienten werden 1, 6, 12 und 36 Monate lang telefonisch oder persönlich nachbeobachtet und nach 9 Monaten optional angiographisch kontrolliert.

Signifikante Symptome lösen bei Bedarf weitere Untersuchungen aus.