Pallone rivestito di farmaco per il trattamento del ramo laterale rispetto all'approccio convenzionale nella vera malattia coronarica della biforcazione: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Le lesioni della biforcazione (BL) sulle arterie coronarie rappresentano il 15-20% di tutti gli interventi coronarici percutanei (PCI) eseguiti. L'approccio preferito per il trattamento della maggior parte delle lesioni della biforcazione è la strategia graduale dello stent provvisorio con stenting del solo ramo principale seguito da angioplastica con palloncino provvisorio con o senza stent del ramo laterale (SB). Lo stenting del ramo laterale è indicato quando il risultato angiografico in SB è chiaramente subottimale e quando il flusso rimane ridotto. L'uso anticipato di due tecniche di stent può essere indicato in lesioni molto complesse con grandi rami laterali calcificati (molto probabilmente per fornire almeno il 10% della massa miocardica frazionaria), con una lunga lesione del ramo laterale ostiale (> 5 mm) o difficoltà anticipata nell'accesso a un ramo laterale importante dopo lo stenting del ramo principale e vere biforcazioni del LM distale.

Per le lesioni della biforcazione principale non sinistra, il consenso è che non vi è alcun vantaggio sistematico in una tecnica di impianto di doppio stent più complessa. Per le lesioni del tronco vero sinistro, le linee guida EAPCI/EACTS sulla rivascolarizzazione hanno fornito una raccomandazione IIb per la strategia double-kissing crush due stent rispetto all'approccio provvisorio, sulla base dei risultati dello studio DKCRUSH-V. Le prospettive dell'EBC, anche per lo stent sulle lesioni della vera biforcazione coronarica sinistra, sono che sono meglio trattate con una strategia pianificata a stent singolo piuttosto che con una strategia pianificata a doppio stent. Quando viene utilizzata una strategia a due stent, ciò risulterà evidente durante un approccio graduale provvisorio e si consiglia di finalizzare la procedura utilizzando una tecnica culotte o occasionalmente TAP.

Le strategie PCI per lesioni complesse della biforcazione coronarica dovrebbero essere individualizzate, tenendo conto della differenziazione anatomica delle differenze della lesione della biforcazione coronarica, del carico e della complessità della malattia, ma anche delle capacità tecniche e dell'esperienza dell'operatore. Nella pratica clinica quotidiana in cui gli operatori meno esperti con un numero limitato di vere biforcazioni ogni anno devono affrontare la sfida di trattare lesioni biforcazionali complesse, è imperativo trovare un approccio standardizzato e universale che sia semplice, rapido e sicuro, con un'alta percentuale di successo procedurale, con un numero ridotto di complicanze, buoni risultati a lungo termine, con ridotto dispendio di materiale e volumi di contrasto e tempi di procedura e fluoroscopia più brevi.

La tecnologia del palloncino rivestito di farmaco (DCB) consente di portare un'elevata concentrazione di un farmaco antiproliferativo con erogazione locale immediata e rapida anche con brevi tempi di contatto tra la superficie del palloncino e la parete del vaso, sufficienti per un'efficace somministrazione del farmaco senza un polimero durevole e ulteriore metallo permanente protesi. L'applicazione di DCB in SB è una soluzione attraente e intrigante nel trattamento di BL complessi. La razionalità di un tale approccio risiede nei numerosi vantaggi teorici del DCB. L'applicazione di DCB in SB rispetta l'anatomia originaria della biforcazione, che è particolarmente importante nell'area della carena, e consente l'applicazione omogenea di un'elevata dose di farmaco antiproliferativo su tutta la superficie del vaso sanguigno ed evita il rischio di una copertura incompleta del zona di biforcazione. Nel caso di un'applicazione riuscita del DCB nell'SB, si evita l'uso non necessario dello stent, ovviando a problemi a lungo termine come il malposizionamento e la frattura dello stent, l'impalcatura dell'ostio dell'SB, la sovrapposizione e la frantumazione di più strati metallici e polimeri con farmaco incontrollato rilascio, e quindi restenosi e trombosi e reazioni a un corpo estraneo. Anche per la tecnica provvisoria più semplice, l'applicazione del DCB presenta un vantaggio teorico rispetto all'applicazione di un normale palloncino, con l'atteso positivo rimodellamento del vaso e stabilizzazione della placca, e migliori risultati angiografici tardivi, così come la neoaterosclerosi.

Da un punto di vista tecnico, proponiamo un "approccio DCB provvisorio" che differisce dall'approccio provvisorio standard con predilazione SB obbligatoria e buona preparazione della lesione. In caso di esito adeguato della predilazione, la procedura sull'SB si conclude con il dispiegamento del DCB. Questo è seguito dallo stent del ramo principale con DES, terminato con POT. La dilatazione del palloncino finale del "bacio" non è generalmente raccomandata perché non vi è alcun vantaggio dal bacio finale con la tecnica a uno stent. Con questo approccio, non c'è bisogno di ricablaggio, mongolfiera, ramificazione laterale, wire jailing e bacio finale. Questa tecnica è vicina a un approccio contemporaneo alle lesioni della biforcazione basato sulla filosofia fondamentale dell'European Bifurcation Club (EBC): mantenerlo semplice, sistematico e sicuro, con un numero limitato di stent che dovrebbero essere ben posizionati ed espansi con una sovrapposizione limitata , nel rispetto dell'anatomia originale della biforcazione.

L'ipotesi di studio è che nei pazienti con vere lesioni complesse della biforcazione (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) con SB significativo, l'intervento utilizzando DCB prima in SB e DES nel vaso principale non essere inferiore rispetto alla strategia pianificata a stent singolo trattando con superiorità nella semplicità della procedura.

Il registro includerà pazienti che richiedono interventi coronarici percutanei con vere lesioni della biforcazione (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) di malattia della biforcazione principale sinistra non protetta e lesione della biforcazione principale non sinistra con importante rami laterali molto probabilmente per fornire almeno il 10% della massa miocardica frazionaria. Il punteggio SYNTAX per le lesioni da trattare deve essere <32.

I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione e acconsentono allo studio saranno randomizzati secondo un metodo standard di generazione di numeri casuali. La randomizzazione dei pazienti sarà stratificata per centro partecipante.

Un'angiografia coronarica diagnostica sarà eseguita su tutti i pazienti che hanno i criteri clinici per l'inclusione nello studio. Tutte le procedure saranno eseguite per classico approccio radiale o femorale a seconda della scelta dell'operatore, e l'intervento sarà eseguito ad hoc o elettivamente, a discrezione dell'operatore. Prima della procedura PCI i pazienti riceveranno 300 mg di acido acetilsalicilico (100 mg se erano saturi in precedenza) 600 mg di clopidogrel (75 mg se erano saturi in precedenza), o 2 x 90 mg di ticagrelor ed eparina non frazionata 70 - 100 UI/kg di peso corporeo. La somministrazione di intergrilin è su decisione dell'operatore. Dopo l'applicazione intracoronarica di 100-200 µg di nitroglicerina verrà eseguito un angiogramma diagnostico per registrare diverse viste da varie angolazioni per ottenere una vista angiografica ottimale che consenta la visualizzazione della divisione del ramo, nonché la misurazione degli angoli e la valutazione del grado di stenosi ostiale SB, "la vista di lavoro". Le tecniche pianificate a singolo e doppio stent verranno eseguite secondo la raccomandazione del consenso EBC.

I pazienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi compreso l'approccio provvisorio standard o l'approccio DBC provvisorio.

Tecnica di avvicinamento provvisorio standard:

I fili guida coronarici devono essere passati ai vasi del ramo principale ( MB ) e del ramo laterale ( SB ). La preparazione del MB dovrebbe essere considerata una pratica di routine nei pazienti stabili, ma la predilatazione iniziale del SB è raccomandata solo quando l'accesso è difficile, in caso di grave lesione del SB diffusa e/o calcificata o di flusso del SB compromesso dopo il cablaggio. Lo stent del vaso principale deve essere effettuato con un filo imprigionato nel vaso laterale per preservare il flusso e l'accesso del vaso laterale. Dovrebbero essere utilizzati DES di seconda generazione e il diametro dello stent dovrebbe essere scelto in base alla dimensione del MB oltre la biforcazione e in base alla capacità di espansione dello stent nel MB prossimale con tecnica di ottimizzazione prossimale ( POT ). Dopo lo stenting dell'MB, il POT deve essere eseguito di routine con un palloncino corto non conforme di dimensioni adeguate. Dopo il POT, il ricablaggio dell'SB dovrebbe mirare a riattraversare una cella dello stent distale. Il KBI deve essere eseguito utilizzando due palloni NC, dimensionati in base alla dimensione effettiva di riferimento dei vasi o 0,5 mm al di sotto, con gonfiaggio individuale ad alta pressione seguito da una dilatazione finale del bacio a bassa pressione. La procedura dovrebbe essere finalizzata dal POT dopo il bacio per correggere la distorsione prossimale dello stent MB. L'SB non deve essere trattato ulteriormente a meno che non vi sia uno dei seguenti: flusso TIMI <3 nell'SB, grave pizzicamento ostiale dell'SB (>90%), minaccia di chiusura dell'SB, dissezione del vaso SB >tipo A o FFR > 0,80 . Bail-out SB stenting dopo MB stenting viene eseguito con T-stenting, T e protrusione (TAP) o culotte. La tecnica di impianto viene selezionata in base alle angolazioni, alle differenze dimensionali di riferimento e alle capacità dell'operatore. Se è necessario lo stenting SB, dovrebbe essere seguito da KBI e la procedura dovrebbe essere finalizzata con un secondo POT

Approccio DCB provvisorio:

Il cablaggio della preparazione MB e SB e MB è lo stesso dell'approccio provvisorio standard. La predilatazione iniziale di SB è obbligatoria. La predilatazione di SB viene eseguita con palloncino semicompleto o non conforme, con un rapporto palloncino/vaso di 0,8-1:1 alle pressioni di gonfiaggio nominali. Si raccomanda anche l'uso libero di incidere o tagliare palloncini di dimensioni inferiori di 0,5 mm rispetto alle dimensioni del vaso e gonfiati ad alta pressione. Il controllo dell'angiografia viene ripetuto dopo 10 minuti e l'applicazione di nitroglicerina intracoronarica per escludere un reculo acuto. DCB è gonfiato in SB solo dopo predilatazione riuscita definita come stenosi residua ≤ 30% e nessuna dissezione C, D, E, F. La manipolazione del DCB deve essere eseguita in modo da evitare la perdita di farmaco durante il transito: nessuna manipolazione durante il lavaggio, il sito della lesione deve essere raggiunto rapidamente, è necessario prestare attenzione quando si attraversa il connettore a Y e si naviga attraverso l'arteria coronaria prossimale fino alla lesione . Il tempo di gonfiaggio quando si applica un DCB è di 60 s, utilizzando il rapporto DCB/vaso di 0,8-1:1 a basse pressioni di gonfiaggio che non devono superare la pressione nominale, per ridurre il rischio di dissezione. L'inflazione DCB in SB è seguita da un'implementazione DES nel ramo principale. Il POT è obbligatorio e non viene eseguito un pallone del bacio finale o POT / lato / POT.

Lo stenting di salvataggio di SB potrebbe essere effettuato in due punti della procedura. La prima decisione sulla necessità di salvare lo stenting SB è dopo la predilatazione di SB e il controllo angiografico. Il bail out stenting è indicato in caso di predilatazione SB non riuscita (dissezione C,D,E,F, o stenosi residua >30%) o in caso di diminuzione del flusso-TIMI <3, recoil acuto, ischemia o FFR >0,80. Lo stenting SB bail-out può essere eseguito con qualsiasi tecnica a due stent. La tecnica di impianto viene selezionata in base alle angolazioni, alle differenze di dimensioni di riferimento e alle capacità dell'operatore, seguita da KBI e la procedura deve essere finalizzata con un secondo POT. Dopo l'implementazione di DCB e POT, c'è una seconda decisione per eseguire lo stenting SB di salvataggio. Qui è indicato in pizzicamento SB ≥ 90% stenosi o FFR > 0,80 , dissezione >tipo A, minaccia di chiusura SB, flusso ridotto - TIMI <3 o ischemia. Bail-out SB stenting dopo MB stenting viene eseguito con T-stenting, T e protrusione (TAP) o culotte. La tecnica di impianto viene selezionata in base alle angolazioni, alle differenze dimensionali di riferimento e alle capacità dell'operatore. Se è necessario lo stenting SB, dovrebbe essere seguito da KBI e la procedura dovrebbe essere finalizzata con un secondo POT.

I pazienti saranno seguiti telefonicamente o di persona 1, 6, 12 e 36 mesi e controllo angiografico facoltativo dopo 9 mesi.

Sintomi significativi innescheranno ulteriori indagini, se necessario.