Lægemiddelbelagt ballon til behandling af sidegrene vs. konventionel tilgang til ægte bifurkations-koronarsygdom: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Bifurkationslæsioner (BL) på kranspulsårer udgør 15-20 % af alle udførte perkutane koronare indgreb (PCI). Foretrukken tilgang til behandling af de fleste bifurkationslæsioner er den trinvise provisoriske stentstrategi med hovedgrenstenting efterfulgt af provisorisk ballonangioplastik med eller uden stenting af sidegrenen (SB). Stenting af sidegrenen er angivet, når det angiografiske resultat i SB er klart suboptimalt, og når flowet forbliver reduceret. Forudgående brug af to stentteknikker kan være indiceret ved meget komplekse læsioner med store forkalkede sidegrene (mest sandsynligt at levere mindst 10 % af fraktioneret myokardiemasse), med en lang ostial sidegrenlæsion (>5 mm) eller forventet vanskelighed med at få adgang til en vigtig sidegren efter hovedgrenstenting og ægte distale LM-bifurkationer.

For ikke-venstre hovedbifurkationslæsioner er konsensus, at der ikke er nogen systematisk fordel ved en mere kompleks dual-stent implantationsteknik. For ægte venstre hovedlæsioner gav EAPCI/EACTS revaskulariseringsretningslinjer en IIb-anbefaling for dobbelt-kyssende crush to-stent strategi sammenlignet med den foreløbige tilgang, baseret på resultaterne af DKCRUSH-V Trial. EBC-perspektiver, selv for stenting på venstre hovedkoronare ægte bifurkationslæsioner, er, at de bedst behandles med en planlagt single-stent-strategi frem for en planlagt dual-stent-strategi. Når en to-stent-strategi anvendes, vil dette blive tydeligt under en foreløbig trinvis tilgang, og det anbefales at afslutte proceduren med en culotte-teknik eller lejlighedsvis TAP.

PCI-strategier for komplekse koronare bifurkationslæsioner bør individualiseres under hensyntagen til den anatomiske differentiering af koronare bifurkationslæsionsforskelle, sygdomsbyrde og kompleksitet, men også operatørens tekniske færdigheder og erfaring. I daglig klinisk praksis, hvor mindre erfarne operatører med et begrænset antal ægte bifurkationer årligt står over for udfordringen med at behandle komplekse bifurkationslæsioner, er det bydende nødvendigt at finde en standardiseret og universel tilgang, som ville være enkel, hurtig og sikker med en høj procentdel af proceduremæssig succes, med et lille antal komplikationer, gode langsigtede resultater, med små forbrug af materiale og kontrastvolumener og kortere procedure- og fluoroskopi-tider.

Drug-coated ballon (DCB) teknologi gør det muligt at bringe høj koncentration af et antiproliferativt lægemiddel med øjeblikkelig og hurtig lokal levering selv med korte kontakttider mellem ballonoverfladen og karvæggen, tilstrækkelig til effektiv lægemiddellevering uden en holdbar polymer og yderligere permanent metal protese. Anvendelsen af ​​DCB i SB er en attraktiv og spændende løsning til behandling af kompleks BL. Rationaliteten ved en sådan tilgang ligger i de mange teoretiske fordele ved DCB. Anvendelsen af ​​DCB i SB respekterer den oprindelige anatomi af bifurkation, som er særlig vigtig i carina-området, og giver mulighed for homogen påføring af en høj dosis antiproliferativt lægemiddel på hele blodkaroverfladen og undgår risikoen for ufuldstændig dækning af bifurkationsområde. I tilfælde af en vellykket DCB-applikation i SB undgås unødvendig brug af stenten, hvilket undgår langsigtede problemer såsom stentfejlstilling og frakturering, stillads af SB-ostium, overlapning og knusning af flere metallag og polymerer med ukontrolleret lægemiddel frigivelse, og derfor re-stenose og trombose og reaktioner på et fremmedlegeme. Selv for den simpleste provisoriske teknik har påføringen af ​​DCB en teoretisk fordel i forhold til påføringen af ​​en almindelig ballon, med den forventede positive remodellering af karret og plakstabilisering og bedre sene angiografiske resultater samt neoatherosklerose.

Fra et teknisk synspunkt foreslår vi en "Provisional DCB-tilgang", der adskiller sig fra den standardprovisoriske tilgang med obligatorisk SB-prædilation og god læsionsforberedelse. I tilfælde af et tilstrækkeligt resultat af prædilation ender proceduren på SB'en med DCB-udsættelsen. Dette efterfølges af hovedgrenstenting med DES, afsluttet med POT. Endelig 'kysse' ballonudvidelse anbefales generelt ikke, fordi der ikke er nogen fordel ved endelig kysse med én-stent-teknikken. Med denne tilgang er der ikke behov for omledning, re-ballonering, sideforgrening og wire jailing og sidste kys. Denne teknik er tæt på en moderne tilgang til bifurkationslæsioner baseret på European Bifurcation Clubs (EBC) grundlæggende filosofi: hold det enkelt, systematisk og sikkert med et begrænset antal stents, der skal placeres godt og udvides med begrænset overlap. , med respekt for den oprindelige bifurkationsanatomi.

Studiehypotesen er, at hos patienter med ægte komplekse bifurkationslæsioner (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) med signifikant SB, vil intervention ved brug af DCB først i SB og DES i hovedkarret ikke være ringere end planlagt single-stent-strategi, der behandler med overlegenhed i procedurens enkelhed.

Registret vil omfatte patienter, der har behov for perkutane koronarinterventioner med ægte bifurkationslæsioner (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) af ubeskyttet venstre hoved-koronar bifurkationssygdom og ikke-venstre hovedbifurkationslæsioner med affekteret vigtig sidegrene, der højst sandsynligt leverer mindst 10% af fraktioneret myokardiemasse. SYNTAX-score for de læsioner, der skal behandles, skal være <32.

Patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterier og giver samtykke til undersøgelsen, vil blive randomiseret i henhold til en standardmetode til generering af tilfældige tal. Patientrandomisering vil blive stratificeret efter deltagende center.

En diagnostisk koronar angiografi vil blive udført på alle patienter, der har de kliniske kriterier for inklusion i forsøget. Alle procedurerne vil blive udført ved klassisk radial eller femoral tilgang afhængigt af operatørens valg, og interventionen vil blive udført ad hoc eller valgfrit efter operatørens skøn. Før PCI-proceduren vil patienterne modtage 300 mg acetylsalicylsyre (100 mg, hvis de blev mættet tidligere), 600 mg clopidogrel (75 mg, hvis de blev mættet tidligere), eller 2 x 90 mg ticagrelor og ufraktioneret heparin 70 - 100 UI/kg af kropsvægt. Administrationen af ​​intergrilin sker efter operatørens beslutning. Efter intrakoronar påføring af 100-200 µg nitroglycerin vil der blive udført et diagnostisk angiogram for at registrere flere visninger fra forskellige vinkler for at opnå en optimal angiografisk visning, der tillader visualisering af grendeling samt måling af vinkler og vurdering af graden af ostial SB stenose , "arbejdssynet". Planlagte enkelt- og dobbeltstentteknikker vil blive udført i henhold til anbefalingen fra EBC-konsensus.

Patienterne vil blive randomiseret i en af ​​to grupper inklusive standard provisorisk tilgang eller provisorisk DBC tilgang.

Standard foreløbig tilgangsteknik:

Koronare ledetråde skal føres til både hovedgren (MB) og sidegren (SB) kar. MB-præparation bør betragtes som rutinemæssig praksis hos stabile patienter, men initial SB-prædilatation anbefales kun, når adgangen er vanskelig, i tilfælde af alvorlig diffus og/eller forkalket SB-læsion eller kompromitteret SB-flow efter ledningsføring. Stentning af hovedbeholderen bør udføres med en wire, der er spærret i sidebeholderen for at bevare sidebeholderens flow og adgang. Anden generations DES bør anvendes, og stentdiameter bør vælges efter størrelsen af ​​MB ud over bifurkationen, og i henhold til stentens ekspansionsevne i proksimal MB med proksimal optimeringsteknik (POT). Efter stenting af MB, bør POT udføres rutinemæssigt med en kort, passende størrelse, ikke-overensstemmende ballon. Efter POT bør omledning af SB sigte mod at krydse en distal stentcelle igen. KBI skal udføres ved hjælp af to NC-balloner, dimensioneret i overensstemmelse med karrenes faktiske referencestørrelse eller 0,5 mm under, med individuel højtryksoppustning efterfulgt af en sidste kyss-dilatation med lavere tryk. Proceduren skal afsluttes af POT efter kyssning for at korrigere den proksimale MB-stentforvrængning. SB bør ikke behandles yderligere, medmindre der er en af ​​følgende: TIMI flow <3 i SB, svær ostial klemning af SB(>90%), truet SB lukning, SB kardissektion >type A eller FFR >0,80 . Bail-out SB stenting efter MB stenting udføres med T-stenting, T og fremspring ( TAP ) eller culotte. Implantationsteknik vælges i henhold til vinkler, forskelle i referencestørrelse og operatørkapacitet. Hvis SB stenting er nødvendig, bør det følges af KBI, og proceduren skal afsluttes med en anden POT

Foreløbig DCB-tilgang:

Kabelføring af MB og SB og MB forberedelse er den samme som i standard foreløbig tilgang. Indledende SB-prædilatation er obligatorisk. Prædilatation af SB udføres med semi-kompatibel eller ikke-kompliant ballon, med et forhold mellem ballon og beholder på 0,8-1:1 ved nominelt oppustningstryk. Liberal brug af prikke- eller skæreballoner, der er 0,5 mm mindre end karets størrelse og oppustet til højt tryk, anbefales også. Angiokontrol gentages efter 10 minutter og intrakoronar nitroglycerinpåføring for at udelukke akut rekyl. DCB pustes kun op i SB efter vellykket prædilatation defineret som reststenose ≤ 30% og ingen C,D,E,F dissektion. Manipulation af DCB bør udføres på den måde, der undgår tab af medicin under transport: ingen manipulation under skylning, læsionsstedet bør nås hurtigt, der skal udvises forsigtighed, når du krydser Y-forbindelsen og navigerer gennem den proksimale kranspulsåre op til læsionen . Oppustningstiden ved påføring af en DCB er 60 s, ved brug af DCB til beholderforhold på 0,8-1:1 ved lave oppustningstryk, der ikke bør overstige det nominelle tryk, for at reducere risikoen for dissektion. DCB-inflationen i SB efterfølges af en DES-indsættelse i hovedgrenen. POT er obligatorisk, og en sidste kysseballon eller POT/side/POT laves ikke.

Bail-out stenting af SB kunne udføres på to punkter af proceduren. Første beslutning om behovet for bail out SB stenting er efter prædilatation af SB og angio check. Bail-out-stenting er indiceret i tilfælde af mislykket SB-prædilatation (dissektion C,D,E,F eller resterende stenose >30%) eller i tilfælde af nedsat flow-TIMI <3, akut rekyl, iskæmi eller FFR > 0,80. Bail-out SB stenting kan udføres med en hvilken som helst to stent teknik. Implantationsteknik vælges i henhold til vinkler, referencestørrelsesforskelle og operatørevner, efterfulgt af KBI, og proceduren skal afsluttes med en anden POT. Efter deployering af DCB og POT er der anden beslutning om at udføre bail out SB-stenting. Her er det angivet ved SB pinching ≥ 90 % stenose eller FFR > 0,80 , dissektion >type A, truet SB lukning, nedsat flow - TIMI <3 eller iskæmi. Bail-out SB stenting efter MB stenting udføres med T-stenting, T og fremspring ( TAP ) eller culotte. Implantationsteknik vælges i henhold til vinkler, forskelle i referencestørrelse og operatørkapacitet. Hvis SB-stenting er nødvendig, skal det følges af KBI, og proceduren skal afsluttes med en anden POT.

Patienterne vil blive fulgt op telefonisk eller personligt 1, 6, 12 og 36 måneder, og valgfri angiografisk kontrol efter 9 måneder.

Væsentlige symptomer vil udløse yderligere undersøgelse efter behov.