Met medicijnen gecoate ballon voor zijtakbehandeling vs. conventionele aanpak bij coronaire hartziekte met bifurcatie: PRO-DAVID (PRO-DAVID)

Bifurcatielaesies (BL) op kransslagaders vertegenwoordigen 15-20% van alle uitgevoerde percutane coronaire interventies (PCI). De voorkeursbenadering voor de behandeling van de meeste bifurcatielaesies is de stapsgewijze voorlopige stentstrategie met stenting van alleen de hoofdtak gevolgd door voorlopige ballonangioplastiek met of zonder stenting van de zijtak (SB). Stenting van de zijtak is geïndiceerd wanneer het angiografische resultaat in SB duidelijk suboptimaal is en wanneer de doorstroming verminderd blijft. Vooraf gebruik van twee stenttechnieken kan geïndiceerd zijn bij zeer complexe laesies met grote verkalkte zijtakken (die hoogstwaarschijnlijk ten minste 10% van de fractionele myocardiale massa leveren), met een laesie van een lange ostiale zijtak (> 5 mm) of verwachte moeilijkheden bij de toegang tot een belangrijke zijtak na stenting van de hoofdtak en echte distale LM-bifurcaties.

Voor niet-linker hoofdbifurcatie laesies is men het erover eens dat er geen systematisch voordeel is voor een meer complexe techniek voor het implanteren van twee stents. Voor echte hoofdlaesies links gaven de richtlijnen voor revascularisatie van EAPCI/EACTS een IIb-aanbeveling voor double-kissing crush two-stent-strategie in vergelijking met de voorlopige benadering, gebaseerd op de resultaten van de DKCRUSH-V-studie. EBC-perspectieven, zelfs voor de stenting op echte bifurcatielaesies links, is dat ze het beste kunnen worden behandeld met een geplande strategie met één stent in plaats van een geplande strategie met twee stents. Wanneer een strategie met twee stents wordt gebruikt, zal dit duidelijk worden tijdens een voorlopige stapsgewijze benadering, en het wordt aanbevolen om de procedure af te ronden met behulp van een culotte-techniek of af en toe TAP.

PCI-strategieën voor complexe coronaire bifurcatielaesies moeten worden geïndividualiseerd, rekening houdend met de anatomische differentiatie van coronaire bifurcatielaesieverschillen, ziektelast en complexiteit, maar ook met de technische vaardigheden en ervaring van de operator. In de dagelijkse klinische praktijk waar minder ervaren operators met een beperkt aantal echte bifurcaties per jaar geconfronteerd worden met de uitdaging om complexe bifurcatielaesies te behandelen, is het absoluut noodzakelijk om een ​​gestandaardiseerde en universele benadering te vinden die eenvoudig, snel en veilig is, met een hoog percentage van procedureel succes, met een klein aantal complicaties, goede resultaten op lange termijn, met kleine uitgaven aan materiaal en contrastvolumes, en kortere procedure- en fluoroscopietijden.

Drug-coated balloon (DCB)-technologie maakt het mogelijk om een ​​hoge concentratie van een antiproliferatief medicijn te brengen met onmiddellijke en snelle lokale afgifte, zelfs met korte contacttijden tussen het ballonoppervlak en de vaatwand, voldoende voor effectieve medicijnafgifte zonder een duurzaam polymeer en verder permanent metaal prothese. De toepassing van DCB in SB is een aantrekkelijke en intrigerende oplossing voor de behandeling van complexe BL. De rationaliteit van een dergelijke benadering ligt in de vele theoretische voordelen van DCB. De toepassing van DCB in SB respecteert de oorspronkelijke anatomie van bifurcatie, die vooral belangrijk is in het carinagebied, en maakt de homogene toepassing van een hoge dosis antiproliferatief geneesmiddel op het gehele bloedvatoppervlak mogelijk en vermijdt het risico van onvolledige bedekking van de bifurcatie gebied. In het geval van een succesvolle DCB-toepassing in de SB wordt onnodig gebruik van de stent vermeden, waardoor langdurige problemen zoals verkeerde plaatsing en breuk van de stent, steigers van het SB-ostium, overlapping en verplettering van meerdere metaallagen en polymeren met ongecontroleerde geneesmiddellagen worden vermeden. afgifte, en dus opnieuw stenose en trombose en reacties op een vreemd lichaam. Zelfs voor de eenvoudigste voorlopige techniek heeft de toepassing van DCB een theoretisch voordeel ten opzichte van de toepassing van een gewone ballon, met de verwachte positieve remodellering van het bloedvat en plaquestabilisatie, en betere late angiografische resultaten, evenals neoatherosclerose.

Vanuit technisch oogpunt stellen we een "Voorlopige DCB-benadering" voor die verschilt van de standaard voorlopige benadering met verplichte SB-predilatatie en goede laesiepreparatie. Bij een adequaat resultaat van predilatatie eindigt de procedure op de SB met de DCB-inzet. Dit wordt gevolgd door stenting van de hoofdtak met DES, afgewerkt met POT. Uiteindelijke 'kussende' ballondilatatie wordt over het algemeen niet aanbevolen, omdat er geen voordeel is bij het laatste kussen met de techniek met één stent. Met deze aanpak is het niet nodig om opnieuw te bedraden, opnieuw te balloneren, zijtakken en draadjagen en uiteindelijk kussen. Deze techniek benadert een eigentijdse benadering van bifurcatielaesies, gebaseerd op de fundamentele filosofie van de European Bifurcation Club (EBC): houd het eenvoudig, systematisch en veilig, met een beperkt aantal stents die goed moeten worden geplaatst en uitgebreid met beperkte overlap , met respect voor de originele bifurcatie-anatomie.

De onderzoekshypothese is dat bij patiënten met echte complexe bifurcatielaesies (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) met significante SB, interventie met DCB eerst in SB en DES in het hoofdvat niet zal werken. minderwaardig zijn dan de geplande strategie met één stent, behandelen met superioriteit in de eenvoud van de procedure.

Het register zal patiënten omvatten die percutane coronaire interventies nodig hebben met echte bifurcatielaesies (Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) van onbeschermde linker hoofdcoronaire bifurcatieziekte, en niet-linker hoofdbifurcatielaesie met aangedane belangrijke zijtakken leveren hoogstwaarschijnlijk ten minste 10% van de fractionele myocardiale massa. De SYNTAX-score voor de te behandelen laesies moet <32 zijn.

Patiënten die voldoen aan de criteria voor in- en uitsluiting en die instemmen met het onderzoek, worden gerandomiseerd volgens een standaardmethode voor het genereren van willekeurige getallen. De randomisatie van patiënten zal worden gestratificeerd per deelnemend centrum.

Een diagnostische coronaire angiografie zal worden uitgevoerd bij alle patiënten die voldoen aan de klinische criteria voor deelname aan de studie. Alle procedures zullen worden uitgevoerd door middel van een klassieke radiale of femorale benadering, afhankelijk van de keuze van de operator, en de interventie zal ad hoc of electief worden uitgevoerd, naar goeddunken van de operator. Vóór de PCI-procedure krijgen de patiënten 300 mg acetylsalicylzuur (100 mg als ze eerder verzadigd waren) 600 mg clopidogrel (75 mg als ze eerder verzadigd waren), of 2 x 90 mg ticagrelor en ongefractioneerde heparine 70 - 100 IE/kg van het lichaamsgewicht. De toediening van intergrilin is op beslissing van de operator. Na intracoronaire toediening van 100-200 µg nitroglycerine zal een diagnostisch angiogram worden uitgevoerd om verschillende aanzichten vanuit verschillende hoeken vast te leggen om een ​​optimaal angiografisch beeld te verkrijgen dat de visualisatie van vertakkingsdeling mogelijk maakt, evenals het meten van hoeken en beoordeling van de mate van ostiale SB-stenose, "het werkaanzicht". Geplande single- en dual-stent technieken zullen worden uitgevoerd volgens de aanbeveling van de EBC-consensus.

De patiënten worden gerandomiseerd in een van twee groepen, waaronder de standaard voorlopige benadering of de voorlopige DBC-benadering.

Standaard voorlopige naderingstechniek:

Coronaire voerdraden moeten worden doorgegeven aan zowel de hoofdtak (MB) als de zijtak (SB) vaten. MB-preparatie moet worden beschouwd als routinepraktijk bij stabiele patiënten, maar initiële SB-predilatatie wordt alleen aanbevolen wanneer toegang moeilijk is, in gevallen van ernstige diffuse en/of verkalkte SB-laesie of gecompromitteerde SB-stroom na bedrading. Het plaatsen van een stent van het hoofdvat moet worden uitgevoerd met een draad die in het zijvat is vastgezet om de doorstroming en toegang tot het zijvat te behouden. DES van de tweede generatie moet worden gebruikt en de diameter van de stent moet worden gekozen op basis van de grootte van de MB voorbij de bifurcatie en op basis van het expansievermogen van de stent in proximale MB met proximale optimalisatietechniek (POT). Na het plaatsen van een stenting van de MB moet routinematig een POT worden uitgevoerd met een korte, niet-flexibele ballon van de juiste maat. Na POT moet de herbedrading van de SB gericht zijn op het opnieuw kruisen van een distale stentcel. KBI moet worden uitgevoerd met behulp van twee NC-ballonnen, met afmetingen volgens de werkelijke referentiegrootte van de vaten of 0,5 mm daaronder, met individuele hogedrukinflatie gevolgd door een uiteindelijke lagedrukkusdilatatie. De procedure moet worden afgerond door POT na kussen om de vervorming van de proximale MB-stent te corrigeren. SB mag niet verder worden behandeld tenzij er sprake is van een van de volgende: TIMI-flow <3 in de SB, ernstige ostiale beknelling van SB (>90%), dreigende SB-sluiting, SB-bloedvatdissectie >type A, of FFR > 0,80 . Bail-out SB-stenting na MB-stenting wordt uitgevoerd met T-stenting, T en uitsteeksel (TAP) of culotte. De implantatietechniek wordt geselecteerd op basis van hoekingen, verschillen in referentiegrootte en capaciteiten van de operator. Als SB-stenting noodzakelijk is, moet deze worden gevolgd door KBI en moet de procedure worden afgerond met een tweede POT

Voorlopige DCB-aanpak:

Bedrading van MB en SB en MB voorbereiding is hetzelfde als bij standaard voorlopige aanpak. Initiële SB-predilatatie is verplicht. Predilatatie van SB wordt gedaan met een semi-compliante of niet-compliante ballon, met een verhouding van ballon tot vat van 0,8-1:1 bij nominale inflatiedruk. Liberaal gebruik van kerf- of snijballonnen die 0,5 mm kleiner zijn dan de maat van het vat en opgeblazen tot hoge druk wordt ook aanbevolen. Angiocontrole wordt herhaald na 10 minuten en intracoronaire toediening van nitroglycerine om acute terugslag uit te sluiten. DCB wordt pas opgeblazen in SB na succesvolle predilatatie, gedefinieerd als residuele stenose ≤ 30% en geen C,D,E,F dissectie. De DCB moet zo worden gemanipuleerd dat er geen geneesmiddel verloren gaat tijdens het transport: geen manipulatie tijdens het spoelen, de plaats van de laesie moet snel worden bereikt, voorzichtigheid is geboden bij het oversteken van de Y-connector en het navigeren door de proximale kransslagader tot aan de laesie . De opblaastijd bij het aanbrengen van een DCB is 60 s, waarbij een verhouding tussen DCB en vat van 0,8-1:1 wordt gebruikt bij een lage opblaasdruk die de nominale druk niet mag overschrijden, om het risico op dissectie te verminderen. DCB-inflatie in SB wordt gevolgd door een DES-implementatie in de hoofdvestiging. POT is verplicht, en een laatste kusballon of POT/side/POT is not done.

Bail-out stenting van SB kan op twee punten van de procedure worden gedaan. De eerste beslissing over de noodzaak van bail-out SB-stenting is na predilatatie van SB en angiocontrole. Bail-out stenting is geïndiceerd in geval van mislukte SB-predilatatie (dissectie C,D,E,F of reststenose >30%) of in geval van verminderde flow-TIMI <3, acute terugslag, ischemie of FFR > 0,80. Bail-out SB-stenting kan worden uitgevoerd met elke techniek met twee stents. De implantatietechniek wordt geselecteerd op basis van hoekingen, verschillen in referentiegrootte en capaciteiten van de bediener, gevolgd door KBI, en de procedure moet worden afgerond met een tweede POT. Na inzet van DCB en POT is er een tweede beslissing om bail-out SB-stenting uit te voeren. Hier is het geïndiceerd bij SB-knijpen ≥ 90% stenose of FFR > 0,80, dissectie >type A, dreigende SB-sluiting, verminderde flow - TIMI <3 of ischemie. Bail-out SB-stenting na MB-stenting wordt uitgevoerd met T-stenting, T en uitsteeksel (TAP) of culotte. De implantatietechniek wordt geselecteerd op basis van hoekingen, verschillen in referentiegrootte en capaciteiten van de operator. Als SB-stenting noodzakelijk is, moet deze worden gevolgd door KBI en moet de procedure worden afgerond met een tweede POT.

Patiënten worden telefonisch of persoonlijk opgevolgd gedurende 1, 6, 12 en 36 maanden, en optionele angiografische controle na 9 maanden.

Significante symptomen zullen indien nodig verder onderzoek in gang zetten.