Perkutan avbrudd av Coracohumeral Ligament for behandling av frossen skulder (CHLTenex)

Kronisk betennelse i skulderleddkapselen og dens tilknyttede strukturer kan føre til klinisk signifikante symptomer, inkludert snikende innsettende smerte, og til slutt begrense bevegelsesområdet. Selv om den underliggende mekanismen for adhesiv kapsulitt (AC) ikke er godt definert, tyder noen studier på at fibroblastproliferasjon og fortykning av coracohumeral ligament (CHL) er en foreslått mekanisme som AC og påfølgende langvarig immobilisering og symptomer oppstår for (1, 2, 3) ). Andre studier tyder på at det skyldes en kombinasjon av kapselfibrose og inflammasjon i synovium, og annet fokus på det faktum at fortykkelse av CHL er ansvarlig for å begrense ekstern rotasjon hos pasienter som er rammet av adhesiv kapsulitt (1).

AC skapt frossen skulder av Codman i 1934 [2), har en estimert prevalens på 2-3% i den generelle befolkningen, med alderen 40-70 som er mest rammet, og hovedsakelig kvinner. Mens den nøyaktige etiologien forblir udefinert, kan den være sekundær til traumer eller en idiopatisk etiologi og har vist seg å ha en forekomst så høy som 20 % hos diabetespasienter, med dårligere funksjonelle utfall sammenlignet med ikke-diabetikere. Hypotyreose og cerebrovaskulær sykdom har også vist seg å være assosiert med økt risiko for å utvikle AC (4). AC er vanligvis en klinisk diagnose. Imidlertid har både magnetisk resonans og ultralyd konsekvent vist fortykkelse av CHL (1). Flere studier har sammenlignet artrografiske bevis på funn i adhesiv kapsulitt, og mange rapporterte en fortykkelse av CHL i tilfeller av frossen skulder sammenlignet med kontrollpersoner (2). I en studie som implementerte skjærbølgeelastografi (SWE), var CHL hos pasienter diagnostisert med adhesiv kapsulitt tykkere og stivere (4).

Intervensjoner rettet mot å forbedre AC- og CHL-skader, klinisk symptomatologi, samt histopatologiske funn spenner fra hvile og fysioterapi, lokale injeksjoner og hydrodilatasjon, til avanserte kirurgiske inngrep (4, 5). Disse kirurgiske alternativene inkluderer manipulasjon under anestesi (MUA) og artroskopisk kapsulotomi. MUA er en aggressiv mobilisering av leddet i et forsøk på å lysere adhesjoner og strekke den kontrakterte glenohumerale kapselen. Til tross for potensielle fordeler, har MUA blitt assosiert med overlegne labrale fremre og bakre (SLAP) lesjoner, bankartlesjoner, kapselrevner, hemartrose og til og med humerus- eller glenoidfrakturer (4). Artroskopisk kapsulotomi gir mulighet for direkte visualisering av CHL og bekreftelse av diagnosen AC, og flere studier har vist bedring i smertelindring samt bevegelsesutslag (4). Pasienter som ikke hadde nytte av denne intervensjonen var imidlertid kvinner, vanligvis over 50 år, med en tidligere medisinsk historie med diabetes mellitus. CHL-reseksjon har også blitt beskrevet som et potensielt behandlingsalternativ for AC (6, 7), med gjeldende terapi begrenset til en kirurgisk tilnærming. Behandling av refraktær sykdom gjennom artroskopisk kapselfrigjøring har vist seg å forbedre smerte og øke bevegelsesområdet (8, 9, 4). En følge av artroskopisk kirurgi er postoperativ vedvarende AC, som noen kirurger forsøker å forebygge profylaktisk med tilstrekkelig postoperativ smertekontroll slik at pasienten kan delta i et fysioterapiprogram. De potensielle begrensningene for nåværende konservativ behandling og IRB-NUMMER: 2020-11998 IRB-GODKJENNINGSDATO: 17.11.2020 følgetilstander av kirurgiske tilnærminger har ført til ytterligere nye behandlinger. Internasjonalt har forskere utviklet en ultralydveiledet teknikk med et skalpellsnitt av CHL for å møte dette behovet. Skalpellbruk er ikke standarden for behandling for intervensjonelle muskel- og skjelettsmerter, og teamet vårt bestemte seg for å forbedre denne begrensningen. Blader og skalpeller begrenser USAs synlighet, og marginaliserer dermed sikkerheten ved prosedyren. Teamet vårt brukte en perkutan, ultralydsynlig, nåleformet, vevsskjærende enhet for å skade CHL mens de forbedret de potensielle sikkerhetsproblemene. Verktøyet, TENEX®, er mye brukt av smerteleger for å utføre perkutane tenotomier og har blitt beskrevet i behandlingen av ulike tendinøse patologier (10, 11, 12, 13, 14, 15). denne enheten ble valgt fordi de store arkitektoniske likhetene mellom sener og leddbånd antyder at CHL kan modifiseres med dette verktøyet. Vår nye prosedyre ble utført på kadavere for å gi bevis på konseptet

Forfatterne utførte kadaverisk disseksjon i 8 kadaveriske skuldre med hypotesen om at sonografisk veiledet perkutan disseksjon vil resultere i seksjonering av coracohumeral ligament. I denne studien fant vi at fullstendig seksjonering ble reproduserbart oppnådd på 7 minutter med omtrent 250 passeringer av enheten. Dette var det ønskede resultatet for å forbedre skulder-ROM (16). Dette viser proof of concept og vi ønsker å utføre denne prosedyren i levende fag for validering. Dersom resultatene er positive kan pasienter få en poliklinisk prosedyre i intervensjonssmerteklinikken med ønskelig resultat. Denne kadaveriske teknikkstudien er allerede sendt til Pain Medicine journal for publisering.

I tillegg til ovennevnte proof of concept ovenfor, ble denne prosedyren utført i levende individer. Et fagfellevurdert papir ble sendt inn basert på data fra disse fagene. 7 pasienter ble valgt ut til publikasjonen da disse pasientene hadde oppfølginger som forespurt av anmelderen. Hos disse pasientene var gjennomsnittlig forbedring i ekstern rotasjon 40 grader og gjennomsnittlig abduksjonsforbedring var 31 grader. Alle pasientene beholdt denne forbedringen i skulder-ROM ved oppfølgingsbesøk. Det er verdt å merke seg at ett pasientoppfølgingsbesøk var 116 etter prosedyren, og hennes forbedring i ROM var 60 og 110 i henholdsvis ekstern rotasjon og abduksjon. Gitt disse resultatene bestemte forfatterne seg for å gjøre en potensiell RCT.