Perkutane Unterbrechung des Lig. coracohumerale zur Behandlung der Schultersteife (CHLTenex)

Chronische Entzündungen der Schultergelenkkapsel und der damit verbundenen Strukturen können zu klinisch signifikanten Symptomen führen, darunter schleichende Schmerzen und schließlich eine Einschränkung der Bewegungsfreiheit. Obwohl der zugrunde liegende Mechanismus der adhäsiven Kapsulitis (AC) nicht gut definiert ist, deuten einige Studien darauf hin, dass die Proliferation von Fibroblasten und die Verdickung des Lig. coracohumerale (CHL) ein vorgeschlagener Mechanismus ist, für den AC und die anschließende verlängerte Immobilisierung und Symptome vorhanden sind (1, 2, 3 ). Andere Studien deuten darauf hin, dass es auf eine Kombination aus Kapselfibrose und Entzündung innerhalb der Synovialis zurückzuführen ist, und andere konzentrieren sich auf die Tatsache, dass die Verdickung des CHL für die Einschränkung der Außenrotation bei Patienten mit adhäsiver Kapsulitis verantwortlich ist (1).

AC wurde 1934 von Codman [2] als Schultersteife geprägt, hat eine geschätzte Prävalenz von 2-3% in der Allgemeinbevölkerung, wobei die Altersgruppe 40-70 am häufigsten betroffen ist und überwiegend Frauen. Während die genaue Ätiologie undefiniert bleibt, kann sie sekundär auf ein Trauma oder eine idiopathische Ätiologie zurückzuführen sein und hat eine Inzidenz von bis zu 20 % bei Diabetikern mit schlechteren funktionellen Ergebnissen im Vergleich zu Nicht-Diabetikern. Es wurde auch gezeigt, dass Hypothyreose und zerebrovaskuläre Erkrankungen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von AC verbunden sind (4). AC ist typischerweise eine klinische Diagnose. Sowohl die Magnetresonanz als auch die Sonographie haben jedoch durchweg eine Verdickung des CHL gezeigt (1). Mehrere Studien haben den arthrographischen Nachweis von Befunden bei adhäsiver Kapsulitis verglichen, und viele berichteten über eine Verdickung der CHL bei Schultersteife im Vergleich zu Kontrollpersonen (2). In einer Studie mit Scherwellen-Elastographie (SWE) war die CHL bei Patienten mit diagnostizierter adhäsiver Kapsulitis dicker und steifer (4).

Interventionen zur Verbesserung der AC- und CHL-Schäden, der klinischen Symptomatik sowie der histopathologischen Befunde reichen von Schonung und Physiotherapie, lokalen Injektionen und Hydrodilatation bis hin zu fortgeschrittenen chirurgischen Eingriffen (4, 5). Diese chirurgischen Optionen umfassen Manipulation unter Anästhesie (MUA) und arthroskopische Kapsulotomie. MUA ist eine aggressive Mobilisierung des Gelenks, um Adhäsionen zu lösen und die kontrahierte glenohumerale Kapsel zu dehnen. Trotz potenzieller Vorteile wurde MUA mit Läsionen der oberen labralen Vorder- und Rückseite (SLAP), Bankart-Läsionen, Kapselrissen, Hämarthrose und sogar Humerus- oder Glenoidfrakturen in Verbindung gebracht (4). Die arthroskopische Kapsulotomie ermöglicht die direkte Visualisierung des CHL und die Bestätigung der AC-Diagnose, und mehrere Studien haben eine Verbesserung der Schmerzlinderung sowie des Bewegungsumfangs gezeigt (4). Patienten, die von dieser Intervention nicht profitierten, waren jedoch Frauen, typischerweise über 50 Jahre alt, mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus. Die CHL-Resektion wurde auch als mögliche Behandlungsoption für AC beschrieben (6, 7), wobei die derzeitige Therapie auf einen chirurgischen Ansatz beschränkt ist. Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung refraktärer Erkrankungen durch arthroskopische Kapselfreigabe die Schmerzen lindert und den Bewegungsbereich erhöht (8, 9, 4). Eine Folge der arthroskopischen Chirurgie ist die postoperative anhaltende AC, die einige Chirurgen versuchen, mit einer angemessenen postoperativen Schmerzkontrolle prophylaktisch zu verhindern, damit der Patient an einem physikalischen Therapieprogramm teilnehmen kann. Die potenziellen Einschränkungen der derzeitigen konservativen Behandlung und IRB-NUMMER: 2020-11998 IRB-ZULASSUNGSDATUM: 17.11.2020 Folgeerscheinungen chirurgischer Ansätze haben zu weiteren neuartigen Therapien geführt. International haben Forscher eine ultraschallgeführte Technik mit einem Skalpellschnitt des CHL entwickelt, um diesem Bedarf gerecht zu werden. Die Verwendung des Skalpells ist nicht der Behandlungsstandard für interventionelle muskuloskelettale Schmerzbehandlungen, und unser Team hat beschlossen, diese Einschränkung zu verbessern. Klingen und Skalpelle schränken die Sicht der USA ein, wodurch die Sicherheit des Verfahrens an den Rand gedrängt wird. Unser Team verwendete ein perkutanes, ultraschallsichtbares, nadelförmiges Gewebeschneidegerät, um die CHL zu verletzen und gleichzeitig die potenziellen Sicherheitsbedenken zu beseitigen. Das Instrument TENEX® wird von Schmerzmedizinern häufig zur Durchführung perkutaner Tenotomien verwendet und wurde bei der Behandlung verschiedener Sehnenpathologien beschrieben (10, 11, 12, 13, 14, 15).; Dieses Gerät wurde ausgewählt, weil die groben architektonischen Ähnlichkeiten von Sehne und Ligament darauf hindeuten, dass das CHL durch dieses Werkzeug modifiziert werden könnte. Unser neuartiges Verfahren wurde an Leichen durchgeführt, um den Machbarkeitsnachweis zu erbringen

Die Autoren führten eine Kadaverdissektion an 8 Leichenschultern mit der Hypothese durch, dass eine sonographisch geführte perkutane Dissektion zu einer Durchtrennung des Lig. coracohumerale führen wird. In dieser Studie fanden wir heraus, dass ein vollständiger Schnitt reproduzierbar in 7 Minuten mit ungefähr 250 Durchgängen des Geräts erreicht wurde. Dies war das gewünschte Ergebnis zur Verbesserung des Schulter-ROM (16). Dies zeigt den Proof of Concept und wir wollen dieses Verfahren zur Validierung an lebenden Probanden durchführen. Bei positivem Ergebnis kann ein ambulanter Eingriff in der interventionellen Schmerzambulanz mit wünschenswertem Ergebnis durchgeführt werden. Diese Studie zur Leichentechnik wurde bereits zur Veröffentlichung beim Pain Medicine Journal eingereicht.

Zusätzlich zu dem obigen Proof of Concept wurde dieses Verfahren an lebenden Probanden durchgeführt. Basierend auf den Daten dieser Themen wurde ein Peer-Review-Papier eingereicht. 7 Patienten wurden für die Veröffentlichung ausgewählt, da diese Patienten wie vom Gutachter gefordert Follow-ups hatten. Bei diesen Patienten betrug die durchschnittliche Verbesserung der Außenrotation 40 Grad und die durchschnittliche Verbesserung der Abduktion 31 Grad. Alle Patienten behielten diese Verbesserung des Bewegungsraums der Schulter bei Nachsorgeuntersuchungen bei. Bemerkenswert ist, dass der Nachsorgebesuch einer Patientin nach dem Eingriff 116 betrug und ihre Verbesserung des ROM 60 bzw. 110 bei Außenrotation und Abduktion betrug. Angesichts dieser Ergebnisse entschieden sich die Autoren für eine prospektive RCT.