Przezskórne przerwanie więzadła kruczo-ramiennego w leczeniu zamrożonego barku (CHLTenex)

Przewlekły stan zapalny torebki stawu barkowego i związanych z nim struktur może prowadzić do wystąpienia istotnych klinicznie objawów, w tym podstępnego początku bólu, a ostatecznie ograniczenia zakresu ruchu. Chociaż mechanizm leżący u podstaw adhezyjnego zapalenia torebki stawowej (AC) nie jest dobrze zdefiniowany, niektóre badania sugerują, że proliferacja fibroblastów i pogrubienie więzadła kruczo-ramiennego (CHL) jest proponowanym mechanizmem, w którym występuje AC, a następnie przedłużone unieruchomienie i objawy (1, 2, 3 ). Inne badania sugerują, że jest to spowodowane połączeniem zwłóknienia torebki i zapalenia w obrębie błony maziowej, a inne skupiają się na fakcie, że pogrubienie CHL jest odpowiedzialne za ograniczenie rotacji zewnętrznej u pacjentów dotkniętych adhezyjnym zapaleniem torebki (1).

AC wymyślony przez Codmana w 1934 r. [2], ma szacunkową częstość występowania na poziomie 2-3% w populacji ogólnej, przy czym najczęściej dotyczy to osób w wieku 40-70 lat, głównie kobiet. Chociaż dokładna etiologia pozostaje nieokreślona, ​​może być wtórna do urazu lub etiologii idiopatycznej i stwierdzono, że występuje u 20% pacjentów z cukrzycą, z gorszymi wynikami czynnościowymi w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. Wykazano również, że niedoczynność tarczycy i choroby naczyniowo-mózgowe są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju AC (4). AC jest zazwyczaj diagnozą kliniczną. Jednak zarówno rezonans magnetyczny, jak i ultrasonografia konsekwentnie wykazały pogrubienie CHL (1). W kilku badaniach porównano dowody artrograficzne z objawami adhezyjnego zapalenia torebki stawowej, a wiele z nich donosiło o pogrubieniu CHL w przypadkach zamrożonego barku w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej (2). W badaniu wykorzystującym elastografię fali ścinającej (SWE) CHL u pacjentów z rozpoznaniem adhezyjnego zapalenia torebki stawowej był grubszy i sztywniejszy (4).

Interwencje mające na celu poprawę uszkodzenia AC i CHL, symptomatologii klinicznej oraz wyników histopatologicznych obejmują odpoczynek i fizjoterapię, miejscowe zastrzyki i hydrodylatację, aż po zaawansowane interwencje chirurgiczne (4, 5). Te opcje chirurgiczne obejmują manipulację w znieczuleniu (MUA) i artroskopową kapsulotomię. MUA to agresywna mobilizacja stawu w celu rozciągnięcia zrostów i rozciągnięcia przykurczonej torebki ramiennej. Pomimo potencjalnych korzyści, MUA wiąże się ze zmianami przedniego i tylnego obrąbka górnego (SLAP), uszkodzeniami Bankarta, przedarciem torebki, krwiakiem do stawów, a nawet złamaniami kości ramiennej lub panewki (4). Artroskopowa kapsulotomia pozwala na bezpośrednią wizualizację CHL i potwierdzenie rozpoznania AC, a kilka badań wykazało poprawę w łagodzeniu bólu oraz zakresie ruchu (4). Jednak pacjentkami, które nie odniosły korzyści z tej interwencji, były kobiety, zazwyczaj w wieku powyżej 50 lat, z cukrzycą w wywiadzie. Resekcja CHL została również opisana jako potencjalna opcja leczenia AC (6, 7), z obecną terapią ograniczoną do dostępu chirurgicznego. Wykazano, że leczenie choroby opornej na leczenie poprzez artroskopowe uwolnienie torebki zmniejsza ból i zwiększa zakres ruchu (8, 9, 4). Następstwem operacji artroskopowej jest pooperacyjny przetrwały AC, któremu niektórzy chirurdzy próbują zapobiegać profilaktycznie poprzez odpowiednią kontrolę bólu pooperacyjnego, tak aby pacjent mógł uczestniczyć w programie fizjoterapeutycznym. Potencjalne ograniczenia obecnego postępowania zachowawczego i IRB NUMER: 2020-11998 DATA ZATWIERDZENIA IRB: 11/17/2020 następstwa podejść chirurgicznych skłoniły do ​​zastosowania dodatkowych nowych terapii. Międzynarodowi naukowcy opracowali technikę pod kontrolą USG z nacięciem skalpela CHL, aby zaspokoić tę potrzebę. Stosowanie skalpela nie jest standardem postępowania w przypadku interwencyjnego leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego, a nasz zespół postanowił poprawić to ograniczenie. Ostrza i skalpele ograniczają widoczność USG, marginalizując tym samym bezpieczeństwo zabiegu. Nasz zespół użył przezskórnego, widocznego w ultradźwiękach urządzenia do cięcia tkanek w kształcie igły, aby uszkodzić CHL, jednocześnie poprawiając potencjalne obawy dotyczące bezpieczeństwa. Narzędzie TENEX® jest szeroko stosowane przez lekarzy zajmujących się bólem do wykonywania przezskórnych tenotomii i zostało opisane w leczeniu różnych patologii ścięgien (10, 11, 12, 13, 14, 15).; to urządzenie zostało wybrane, ponieważ duże podobieństwa architektoniczne ścięgna i więzadła sugerują, że CHL można zmodyfikować za pomocą tego narzędzia. Nasza nowatorska procedura została przeprowadzona na zwłokach, aby udowodnić słuszność koncepcji

Autorzy przeprowadzili sekcję ze zwłok w 8 barkach ze zwłok z hipotezą, że przezskórna dyssekcja pod kontrolą ultrasonografii doprowadzi do przecięcia więzadła kruczo-ramiennego. W tym badaniu stwierdziliśmy, że pełne cięcie zostało osiągnięte w powtarzalny sposób w ciągu 7 minut przy około 250 przejściach urządzenia. Był to pożądany rezultat poprawy ROM barku (16). To pokazuje dowód słuszności koncepcji i chcemy przeprowadzić tę procedurę na żywych obiektach w celu walidacji. W przypadku pozytywnego wyniku pacjenci mogą mieć zabieg ambulatoryjny w poradni leczenia bólu interwencyjnego z pożądanym skutkiem. To badanie techniki ze zwłok zostało już przesłane do publikacji w czasopiśmie Pain Medicine.

Oprócz powyższego dowodu koncepcji, procedura ta została przeprowadzona na żywych osobnikach. Na podstawie danych uzyskanych od tych osób przesłano recenzowaną pracę. Do publikacji wybrano 7 pacjentów, ponieważ ci pacjenci mieli kontrole zgodnie z prośbą recenzenta. U tych pacjentów średnia poprawa rotacji zewnętrznej wyniosła 40 stopni, a średnia poprawa odwodzenia 31 stopni. Wszyscy pacjenci zachowali tę poprawę w ROM barku podczas wizyt kontrolnych. Warto zauważyć, że jedna wizyta kontrolna pacjentki była 116 po zabiegu, a jej poprawa w ROM wyniosła odpowiednio 60 i 110 w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu. Biorąc pod uwagę te wyniki, autorzy postanowili przeprowadzić prospektywne RCT.