Interrupción Percutánea del Ligamento Coracohumeral para el Tratamiento del Hombro Congelado (CHLTenex)

La inflamación crónica de la cápsula de la articulación del hombro y sus estructuras asociadas puede provocar síntomas clínicamente significativos, que incluyen un inicio insidioso del dolor y, en última instancia, restricción del rango de movimiento. Aunque el mecanismo subyacente de la capsulitis adhesiva (CA) no está bien definido, algunos estudios sugieren que la proliferación de fibroblastos y el engrosamiento del ligamento coracohumeral (CHL) es un mecanismo propuesto por el cual se presenta la CA y la posterior inmovilización prolongada y los síntomas (1, 2, 3). ). Otros estudios sugieren que se debe a una combinación de fibrosis capsular e inflamación dentro de la membrana sinovial, y otros se centran en que el engrosamiento del LHC es el responsable de limitar la rotación externa en pacientes afectados por capsulitis adhesiva (1).

AC acuñado hombro congelado por Codman en 1934 [2], tiene una prevalencia estimada de 2-3% en la población general, con edades 40-70 afectadas con mayor frecuencia, y predominantemente mujeres. Si bien la etiología precisa sigue sin definirse, puede ser secundaria a un traumatismo o una etiología idiopática y se ha encontrado que tiene una incidencia de hasta el 20 % en pacientes diabéticos, con peores resultados funcionales en comparación con pacientes no diabéticos. También se ha demostrado que el hipotiroidismo y la enfermedad cerebrovascular están asociados con un mayor riesgo de desarrollar CA (4). La AC es típicamente un diagnóstico clínico. Sin embargo, tanto la resonancia magnética como la ultrasonografía han mostrado consistentemente un engrosamiento del CHL (1). Varios estudios han comparado la evidencia artrográfica de los hallazgos en la capsulitis adhesiva, y muchos informaron un engrosamiento del LHC en casos de hombro congelado en comparación con sujetos de control (2). En un estudio que implementó elastografía de ondas de corte (SWE), el CHL en pacientes diagnosticados con capsulitis adhesiva era más grueso y rígido (4).

Las intervenciones dirigidas a mejorar el daño de CA y CHL, la sintomatología clínica, así como los hallazgos histopatológicos van desde reposo y fisioterapia, inyecciones locales e hidrodilatación, hasta intervenciones quirúrgicas avanzadas (4, 5). Estas opciones quirúrgicas incluyen manipulación bajo anestesia (MUA) y capsulotomía artroscópica. MUA es una movilización agresiva de la articulación en un esfuerzo por lisar las adherencias y estirar la cápsula glenohumeral contraída. A pesar de los beneficios potenciales, la MUA se ha asociado con lesiones del labrum anterior y posterior del labrum superior (SLAP), lesiones de Bankart, desgarros capsulares, hemartrosis e incluso fracturas humerales o glenoideas (4). La capsulotomía artroscópica permite la visualización directa del CHL y la confirmación del diagnóstico de AC, y varios estudios han demostrado una mejora en el alivio del dolor y en el rango de movimiento (4). Sin embargo, los pacientes que no se beneficiaron de esta intervención fueron mujeres, generalmente mayores de 50 años, con antecedentes médicos de diabetes mellitus. La resección del CHL también se ha descrito como una posible opción de tratamiento para la CA (6, 7), y la terapia actual se limita a un abordaje quirúrgico. Se ha demostrado que el tratamiento de la enfermedad refractaria a través de la liberación capsular artroscópica mejora el dolor y aumenta el rango de movimiento (8, 9, 4). Una secuela de la cirugía artroscópica es la CA persistente posoperatoria, que algunos cirujanos intentan prevenir profilácticamente con un adecuado control del dolor posoperatorio para que el paciente pueda participar en un programa de fisioterapia. Las posibles limitaciones del manejo conservador actual y las secuelas de los enfoques quirúrgicos han impulsado terapias novedosas adicionales. Los investigadores internacionales han desarrollado una técnica guiada por ultrasonido con una incisión con bisturí del CHL para abordar esta necesidad. El uso de bisturí no es el estándar de atención para los tratamientos intervencionistas del dolor musculoesquelético y nuestro equipo decidió mejorar esta limitación. Las cuchillas y los bisturíes limitan la visibilidad de los EE. UU., lo que margina la seguridad del procedimiento. Nuestro equipo usó un dispositivo de corte de tejido percutáneo, visible por ultrasonido, en forma de aguja, para lesionar el CHL y mejorar los posibles problemas de seguridad. La herramienta, TENEX®, es ampliamente utilizada por los médicos del dolor para realizar tenotomías percutáneas y ha sido descrita en el manejo de diversas patologías tendinosas (10, 11, 12, 13, 14, 15).; este dispositivo fue seleccionado porque las grandes similitudes arquitectónicas del tendón y el ligamento sugieren que el CHL podría modificarse con esta herramienta. Nuestro novedoso procedimiento se realizó en cadáveres para proporcionar una prueba de concepto

Los autores realizaron disecciones cadavéricas en 8 hombros cadavéricos con la hipótesis de que la disección percutánea guiada ecográficamente resultará en la sección del ligamento coracohumeral. En este estudio, encontramos que el corte completo se logró de manera reproducible en 7 minutos con aproximadamente 250 pasadas del dispositivo. Este era el resultado deseado para mejorar el ROM del hombro (16). Esto muestra una prueba de concepto y queremos realizar este procedimiento en sujetos vivos para su validación. Si los resultados son positivos, los pacientes pueden someterse a un procedimiento ambulatorio en la clínica de dolor intervencionista con resultados deseables. Este estudio de técnica cadavérica ya se envió a la revista Pain Medicine para su publicación.

Además de la prueba de concepto anterior, este procedimiento se realizó en sujetos vivos. Se envió un documento revisado por pares basado en datos de estos sujetos. Se seleccionaron 7 pacientes para la publicación ya que estos pacientes tenían seguimientos solicitados por el revisor. En estos pacientes, la mejoría promedio en rotación externa fue de 40 grados y la mejoría promedio en abducción fue de 31 grados. Todos los pacientes mantuvieron esta mejora en el ROM del hombro en las visitas de seguimiento. Cabe destacar que la visita de seguimiento de una paciente fue de 116 después del procedimiento y su mejora en el ROM fue de 60 y 110 en rotación externa y abducción, respectivamente. Dados estos resultados, los autores decidieron realizar un ECA prospectivo.