Perkutan afbrydelse af Coracohumeral Ligament til behandling af frossen skulder (CHLTenex)

Kronisk betændelse i skulderledskapslen og dens tilknyttede strukturer kan føre til klinisk signifikante symptomer, herunder snigende begyndende smerte og i sidste ende begrænse bevægelsesområdet. Selvom den underliggende mekanisme for adhæsiv kapsulitis (AC) ikke er veldefineret, tyder nogle undersøgelser på, at fibroblastproliferation og fortykkelse af det coracohumerale ligament (CHL) er en foreslået mekanisme, for hvilken AC og efterfølgende langvarig immobilisering og symptomer er til stede (1, 2, 3) ). Andre undersøgelser tyder på, at det skyldes en kombination af kapselfibrose og inflammation i synovium, og andet fokus på, at fortykkelse af CHL er ansvarlig for at begrænse ekstern rotation hos patienter, der er ramt af adhæsiv kapsulitis (1).

AC opfundet frossen skulder af Codman i 1934 [2), har en estimeret prævalens på 2-3% i den generelle befolkning, med alderen 40-70 mest berørt, og overvejende kvinder. Mens den præcise ætiologi forbliver udefineret, kan den være sekundær til traumer eller en idiopatisk ætiologi og har vist sig at have en forekomst så høj som 20% hos diabetespatienter, med dårligere funktionelle resultater sammenlignet med ikke-diabetiske patienter. Hypothyroidisme og cerebrovaskulær sygdom har også vist sig at være forbundet med en øget risiko for at udvikle AC (4). AC er typisk en klinisk diagnose. Imidlertid har både magnetisk resonans og ultralyd konsekvent vist fortykkelse af CHL (1). Adskillige undersøgelser har sammenlignet artrografiske beviser for fund i adhæsiv kapsulitis, og mange rapporterede en fortykkelse af CHL i tilfælde af frossen skulder sammenlignet med kontrolpersoner (2). I en undersøgelse, der implementerede shear-wave elastography (SWE), var CHL hos patienter diagnosticeret med adhæsiv kapsulitis tykkere og stivere (4).

Interventioner rettet mod at forbedre AC- og CHL-skader, klinisk symptomatologi samt histopatologiske fund spænder fra hvile og fysioterapi, lokale injektioner og hydrodilatation til avancerede kirurgiske indgreb (4, 5). Disse kirurgiske muligheder omfatter manipulation under anæstesi (MUA) og artroskopisk kapsulotomi. MUA er en aggressiv mobilisering af leddet i et forsøg på at lysere adhæsioner og strække den kontrakterede glenohumerale kapsel. På trods af potentielle fordele er MUA blevet forbundet med overlegne labrale anteriore og posteriore (SLAP) læsioner, bankart læsioner, kapselrevner, hæmartrose og endda humerus- eller glenoidfrakturer (4). Artroskopisk kapsulotomi giver mulighed for direkte visualisering af CHL og bekræftelse af diagnosen AC, og flere undersøgelser har vist forbedring i smertelindring samt bevægelsesudslag (4). Patienter, der ikke havde gavn af denne intervention, var dog kvinder, typisk over 50 år, med en tidligere sygehistorie med diabetes mellitus. CHL-resektion er også blevet beskrevet som en potentiel behandlingsmulighed for AC (6, 7), med nuværende terapi begrænset til en kirurgisk tilgang. Håndtering af refraktær sygdom gennem artroskopisk kapselfrigivelse har vist sig at forbedre smerte og øge bevægelsesområdet (8, 9, 4). En følge af artroskopisk kirurgi er postoperativ vedvarende AC, som nogle kirurger forsøger at forebygge forebyggende med passende postoperativ smertekontrol, så patienten kan deltage i et fysioterapiprogram. De potentielle begrænsninger af den nuværende konservative behandling og IRB NUMMER: 2020-11998 IRB GODKENDELSESDATO: 17/11/2020 følgetilstande af kirurgiske tilgange har foranlediget yderligere nye behandlinger. Internationalt har forskere udviklet en ultralydsstyret teknik med et skalpelsnit af CHL for at imødekomme dette behov. Skalpelbrug er ikke standarden for behandling af interventionelle muskuloskeletale smertebehandlinger, og vores team besluttede at forbedre denne begrænsning. Blade og skalpeller begrænser USA's synlighed og marginaliserer dermed sikkerheden ved proceduren. Vores team brugte en perkutan, ultralydssynlig, nåleformet vævsskæreanordning til at beskadige CHL, mens de forbedrede de potentielle sikkerhedsproblemer. Værktøjet, TENEX®, bruges i vid udstrækning af smertelæger til at udføre perkutane tenotomier og er blevet beskrevet i behandlingen af ​​forskellige tendinøse patologier (10, 11, 12, 13, 14, 15).; denne enhed blev valgt, fordi de store arkitektoniske ligheder mellem sener og ledbånd antyder, at CHL kunne modificeres med dette værktøj. Vores nye procedure blev udført på kadavere for at give proof of concept

Forfatterne udførte kadaverdissektion i 8 kadaveriske skuldre med den hypotese, at sonografisk styret perkutan dissektion vil resultere i sektionering af det coracohumerale ligament. I denne undersøgelse fandt vi, at fuldstændig sektionering blev reproducerbart opnået på 7 minutter med cirka 250 gennemløb af enheden. Dette var det ønskede resultat for at forbedre skulder-ROM (16). Dette viser proof of concept, og vi ønsker at udføre denne procedure i levende emner til validering. Hvis resultaterne er positive, kan patienter få et ambulant indgreb i den interventionelle smerteklinik med ønskelige resultater. Denne kadaveriske teknikundersøgelse er allerede blevet indsendt til Pain Medicine journal til offentliggørelse.

Ud over ovenstående proof of concept ovenfor blev denne procedure udført i levende individer. Et peer reviewed paper blev indsendt baseret på data fra disse emner. 7 patienter blev udvalgt til publikationen, da disse patienter havde opfølgninger som anmodet af anmelderen. Hos disse patienter var den gennemsnitlige forbedring i ekstern rotation 40 grader, og den gennemsnitlige forbedring af abduktionen var 31 grader. Alle patienter bevarede denne forbedring i skulder-ROM ved opfølgningsbesøg. Det skal bemærkes, at et patientopfølgningsbesøg var 116 efter proceduren, og hendes forbedring i ROM var henholdsvis 60 og 110 i ekstern rotation og abduktion. På baggrund af disse resultater besluttede forfatterne at lave en prospektiv RCT.