Percutane onderbreking van het coracohumerale ligament voor de behandeling van een bevroren schouder (CHLTenex)

Chronische ontsteking van het schoudergewrichtskapsel en de bijbehorende structuren kan leiden tot klinisch significante symptomen, waaronder een sluipend begin van pijn, en uiteindelijk een beperking van het bewegingsbereik. Hoewel het onderliggende mechanisme voor adhesieve capsulitis (AC) niet goed gedefinieerd is, suggereren sommige onderzoeken dat proliferatie van fibroblasten en verdikking van het coracohumerale ligament (CHL) een voorgesteld mechanisme is waarvoor AC en daaropvolgende langdurige immobilisatie en symptomen aanwezig zijn (1, 2, 3 ). Andere studies suggereren dat het te wijten is aan een combinatie van capsulaire fibrose en ontsteking in het synovium, en andere richten zich op het feit dat verdikking van de CHL verantwoordelijk is voor het beperken van externe rotatie bij patiënten met adhesieve capsulitis (1).

AC bedacht frozen shoulder door Codman in 1934 [2), heeft een geschatte prevalentie van 2-3% in de algemene bevolking, met leeftijden 40-70 meest getroffen, en voornamelijk vrouwen. Hoewel de precieze etiologie ongedefinieerd blijft, kan het secundair zijn aan trauma of een idiopathische etiologie en blijkt een incidentie van wel 20% te hebben bij diabetespatiënten, met slechtere functionele resultaten in vergelijking met niet-diabetespatiënten. Er is ook aangetoond dat hypothyreoïdie en cerebrovasculaire aandoeningen geassocieerd zijn met een verhoogd risico op het ontwikkelen van AC (4). AC is meestal een klinische diagnose. Zowel magnetische resonantie als echografie hebben echter consistent een verdikking van de CHL aangetoond (1). Verschillende studies hebben artrografisch bewijsmateriaal van bevindingen bij adhesieve capsulitis vergeleken, en vele rapporteerden een verdikking van de CHL in gevallen van een frozen shoulder in vergelijking met controlepersonen (2). In een onderzoek waarin shear-wave elastography (SWE) werd uitgevoerd, was de CHL bij patiënten met de diagnose adhesieve capsulitis dikker en stijver (4).

Interventies gericht op het verbeteren van AC- en CHL-schade, klinische symptomatologie en histopathologische bevindingen variëren van rust en fysiotherapie, lokale injecties en hydrodilatatie tot geavanceerde chirurgische ingrepen (4, 5). Deze chirurgische opties omvatten manipulatie onder anesthesie (MUA) en arthroscopische capsulotomie. MUA is een agressieve mobilisatie van het gewricht in een poging verklevingen te vernietigen en het samengetrokken glenohumerale kapsel uit te rekken. Ondanks de mogelijke voordelen is MUA in verband gebracht met superieure labrale anterieure en posterieure (SLAP) laesies, bankart-laesies, kapselscheuren, hemartrose en zelfs humerus- of glenoïdfracturen (4). Artroscopische capsulotomie maakt directe visualisatie van de CHL en bevestiging van de diagnose AC mogelijk, en verschillende onderzoeken hebben verbetering in pijnverlichting en bewegingsbereik aangetoond (4). Patiënten die echter niet profiteerden van deze interventie waren vrouwen, doorgaans ouder dan 50 jaar, met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus. CHL-resectie is ook beschreven als een mogelijke behandelingsoptie voor AC (6, 7), waarbij de huidige therapie beperkt is tot een chirurgische benadering. Het is aangetoond dat behandeling van refractaire ziekte door arthroscopische capsulaire afgifte de pijn verbetert en het bewegingsbereik vergroot (8, 9, 4). Een gevolg van arthroscopische chirurgie is postoperatieve persistente AC, die sommige chirurgen profylactisch proberen te voorkomen met adequate postoperatieve pijnbeheersing, zodat de patiënt kan deelnemen aan een fysiotherapieprogramma. De mogelijke beperkingen van het huidige conservatieve management en IRB-NUMMER: 2020-11998 IRB-GOEDKEURINGSDATUM: 17-11-2020 gevolgen van chirurgische benaderingen hebben geleid tot aanvullende nieuwe therapieën. Internationaal hebben onderzoekers een echogeleide techniek ontwikkeld met een scalpelincisie van de CHL om aan deze behoefte te voldoen. Scalpelgebruik is niet de standaardbehandeling voor interventionele musculoskeletale pijnbehandelingen en ons team heeft besloten om deze beperking te verbeteren. Messen en scalpels beperken de zichtbaarheid van de VS, waardoor de veiligheid van de procedure wordt gemarginaliseerd. Ons team gebruikte een percutaan, echografisch zichtbaar, naaldvormig weefselsnijapparaat om de CHL te beschadigen en tegelijkertijd de potentiële veiligheidsproblemen te verbeteren. De tool, TENEX®, wordt veel gebruikt door pijnartsen om percutane tenotomieën uit te voeren en is beschreven bij de behandeling van verschillende peespathologieën (10, 11, 12, 13, 14, 15).; dit apparaat is gekozen omdat de grove architecturale overeenkomsten van pees en ligament suggereren dat de CHL door dit hulpmiddel kan worden aangepast. Onze nieuwe procedure werd uitgevoerd op kadavers om het concept te bewijzen

De auteurs voerden lijkdissectie uit in 8 lijkschouders met de hypothese dat sonografisch geleide percutane dissectie zal resulteren in het doorsnijden van het coracohumerale ligament. In deze studie ontdekten we dat volledig snijden reproduceerbaar werd bereikt in 7 minuten met ongeveer 250 passages van het apparaat. Dit was het gewenste resultaat voor het verbeteren van de schouder-ROM (16). Dit toont proof of concept en we willen deze procedure uitvoeren bij levende proefpersonen voor validatie. Als de resultaten positief zijn, kunnen patiënten met gewenst resultaat een poliklinische ingreep ondergaan in de interventionele pijnkliniek. Dit onderzoek naar kadavertechniek is al ter publicatie ingediend bij het tijdschrift Pain Medicine.

Naast het bovenstaande proof of concept hierboven, werd deze procedure uitgevoerd bij levende proefpersonen. Er is een peer-reviewed paper ingediend op basis van gegevens van deze proefpersonen. 7 patiënten werden geselecteerd voor de publicatie omdat deze patiënten follow-ups hadden zoals gevraagd door de recensent. Bij deze patiënten was de gemiddelde verbetering in externe rotatie 40 graden en de gemiddelde verbetering in abductie was 31 graden. Alle patiënten behielden deze verbetering in schouder-ROM bij vervolgbezoeken. Merk op dat het follow-upbezoek van één patiënt 116 was na de procedure en haar verbetering in ROM was respectievelijk 60 en 110 in externe rotatie en abductie. Gezien deze uitkomsten besloten de auteurs om een ​​prospectieve RCT uit te voeren.