Perkutan avbrott av Coracohumeral Ligament för behandling av frusen axel (CHLTenex)

Kronisk inflammation i axelledskapseln och dess associerade strukturer kan leda till kliniskt signifikanta symptom, inklusive smygande uppkomst av smärta, och i slutändan begränsa rörelseomfånget. Även om den underliggande mekanismen för adhesiv kapsulit (AC) inte är väldefinierad, tyder vissa studier på att fibroblastproliferation och förtjockning av det coracohumerala ligamentet (CHL) är en föreslagen mekanism för vilken AC och efterföljande långvarig immobilisering och symtom uppträder (1, 2, 3) ). Andra studier tyder på att det beror på en kombination av kapselfibros och inflammation i synovium, och andra fokus på det faktum att förtjockning av CHL är ansvarig för att begränsa extern rotation hos patienter som drabbats av adhesiv kapsulit (1).

AC myntade frozen shoulder av Codman 1934 [2), har en uppskattad prevalens på 2-3% i den allmänna befolkningen, med åldrarna 40-70 som drabbas oftast, och främst kvinnor. Även om den exakta etiologin förblir odefinierad, kan den vara sekundär till trauma eller en idiopatisk etiologi och har visat sig ha en incidens så hög som 20 % hos diabetespatienter, med sämre funktionella resultat jämfört med icke-diabetespatienter. Hypotyreos och cerebrovaskulär sjukdom har också visat sig vara associerade med en ökad risk att utveckla AC (4). AC är vanligtvis en klinisk diagnos. Men både magnetisk resonans och ultraljud har konsekvent visat förtjockning av CHL (1). Flera studier har jämfört artrografiska bevis på fynd i adhesiv kapsulit, och många rapporterade en förtjockning av CHL i fall av frusen skuldra jämfört med kontrollpersoner (2). I en studie som implementerade skjuvvågselastografi (SWE) var CHL hos patienter med diagnosen adhesiv kapsulit tjockare och styvare (4).

Interventioner som syftar till att förbättra AC- och CHL-skador, klinisk symtomatologi, samt histopatologiska fynd sträcker sig från vila och sjukgymnastik, lokala injektioner och hydrodilatation, till avancerade kirurgiska ingrepp (4, 5). Dessa kirurgiska alternativ inkluderar manipulation under anestesi (MUA) och artroskopisk kapsulotomi. MUA är en aggressiv mobilisering av leden i ett försök att lysera vidhäftningar och att sträcka den kontrakterade glenohumerala kapseln. Trots potentiella fördelar har MUA associerats med superior labrala främre och bakre (SLAP) lesioner, bankartlesioner, kapselrevor, hemartros och till och med humerus- eller glenoidfrakturer (4). Artroskopisk kapsulotomi möjliggör direkt visualisering av CHL och bekräftelse av diagnosen AC, och flera studier har visat förbättring av smärtlindring samt rörelseomfång (4). Patienter som inte gynnades av denna intervention var dock kvinnor, vanligtvis över 50 år, med en tidigare medicinsk historia av diabetes mellitus. CHL-resektion har också beskrivits som ett potentiellt behandlingsalternativ för AC (6, 7), med nuvarande terapi begränsad till ett kirurgiskt tillvägagångssätt. Hantering av refraktär sjukdom genom artroskopisk kapselfrisättning har visat sig förbättra smärta och öka rörelseomfånget (8, 9, 4). En följd av artroskopisk kirurgi är postoperativ persistent AC, som vissa kirurger försöker förebygga profylaktiskt med adekvat postoperativ smärtkontroll så att patienten kan delta i ett sjukgymnastikprogram. De potentiella begränsningarna av nuvarande konservativ behandling och IRB NUMMER: 2020-11998 IRB GODKÄNNANDEDATUM: 11/17/2020 följdsjukdomar av kirurgiska tillvägagångssätt har föranlett ytterligare nya behandlingar. Internationellt har forskare utvecklat en ultraljudsstyrd teknik med ett skalpellsnitt av CHL för att möta detta behov. Användning av skalpell är inte standarden för behandlingar för interventionell behandling av muskuloskeletala smärtor och vårt team beslutade att förbättra denna begränsning. Blad och skalpeller begränsar USA:s sikt, vilket marginaliserar säkerheten för proceduren. Vårt team använde en perkutan, ultraljudssynlig, nålformad vävnadsskärningsanordning för att skada CHL samtidigt som de förbättrade de potentiella säkerhetsproblemen. Verktyget, TENEX®, används flitigt av smärtläkare för att utföra perkutana tenotomier och har beskrivits för hantering av olika tendinösa patologier (10, 11, 12, 13, 14, 15); denna enhet valdes eftersom de stora arkitektoniska likheterna mellan senor och ligament tyder på att CHL kan modifieras med detta verktyg. Vår nya procedur utfördes på kadaver för att ge proof of concept

Författarna utförde kadaverdissektion i 8 kadaveriska axlar med hypotesen att sonografiskt guidad perkutan dissektion kommer att resultera i sektionering av det coracohumerala ligamentet. I denna studie fann vi att fullständig sektionering uppnåddes reproducerbart på 7 minuter med cirka 250 omgångar av enheten. Detta var det önskade resultatet för att förbättra axelns ROM (16). Detta visar proof of concept och vi vill utföra denna procedur i levande ämnen för validering. Om resultaten är positiva kan patienter genomgå ett polikliniskt ingrepp på interventionell smärtklinik med önskvärt resultat. Denna studie av kadaverteknik har redan lämnats in till tidskriften Pain Medicine för publicering.

Förutom ovanstående proof of concept ovan utfördes denna procedur i levande försökspersoner. Ett referentgranskat papper lämnades in baserat på data från dessa ämnen. 7 patienter valdes ut för publiceringen eftersom dessa patienter hade uppföljningar som begärts av granskaren. Hos dessa patienter var den genomsnittliga förbättringen av extern rotation 40 grader och den genomsnittliga abduktionsförbättringen var 31 grader. Alla patienter behöll denna förbättring i axel-ROM vid uppföljningsbesök. Notera att ett patientuppföljningsbesök var 116 efter ingreppet och hennes förbättring i ROM var 60 och 110 i extern rotation respektive abduktion. Med tanke på dessa resultat beslutade författarna att göra en prospektiv RCT.