Чрескожный разрыв клювовидно-плечевой связки для лечения замороженного плеча (CHLTenex)

Хроническое воспаление капсулы плечевого сустава и связанных с ним структур может привести к клинически значимым симптомам, в том числе постепенному возникновению боли и, в конечном итоге, к ограничению диапазона движений. Хотя основной механизм адгезивного капсулита (АК) четко не определен, некоторые исследования предполагают, что пролиферация фибробластов и утолщение клювовидно-плечевой связки (КПС) являются предполагаемым механизмом, для которого АК и последующая длительная иммобилизация и симптомы присутствуют (1, 2, 3). ). Другие исследования предполагают, что это связано с комбинацией капсулярного фиброза и воспаления в синовиальной оболочке, а другие фокусируются на том факте, что утолщение CHL отвечает за ограничение наружной ротации у пациентов, страдающих адгезивным капсулитом (1).

ОХ, замороженное плечо, введенное Кодманом в 1934 г. [2], имеет предполагаемую распространенность в 2-3% среди населения в целом, при этом чаще всего страдают люди в возрасте 40-70 лет, преимущественно женщины. Хотя точная этиология остается неясной, она может быть вторичной по отношению к травме или идиопатической этиологии, и было обнаружено, что у пациентов с диабетом она встречается до 20% с худшими функциональными результатами по сравнению с пациентами без диабета. Также было показано, что гипотиреоз и цереброваскулярные заболевания связаны с повышенным риском развития ОХ (4). AC обычно является клиническим диагнозом. Однако и магнитно-резонансная, и ультрасонография неизменно показывают утолщение CHL (1). В нескольких исследованиях сравнивались артрографические признаки адгезивного капсулита, и многие сообщали об утолщении CHL в случаях замороженного плеча по сравнению с контрольной группой (2). В исследовании с применением эластографии сдвиговой волны (SWE) CHL у пациентов с диагнозом адгезивный капсулит был толще и жестче (4).

Вмешательства, направленные на улучшение повреждения AC и CHL, клинической симптоматики, а также гистопатологических результатов, варьируются от отдыха и физиотерапии, местных инъекций и гидродилатации до расширенных хирургических вмешательств (4, 5). Эти хирургические варианты включают манипуляции под наркозом (MUA) и артроскопическую капсулотомию. MUA представляет собой агрессивную мобилизацию сустава с целью лизиса спаек и растяжения сокращенной плечелопаточной капсулы. Несмотря на потенциальные преимущества, MUA был связан с поражениями верхней губы, передним и задним (SLAP), повреждениями банкарта, разрывами капсулы, гемартрозом и даже переломами плечевой кости или гленоида (4). Артроскопическая капсулотомия позволяет напрямую визуализировать CHL и подтвердить диагноз AC, а несколько исследований показали улучшение обезболивания, а также увеличение диапазона движений (4). Тем не менее, пациенты, которым это вмешательство не помогло, были женщины, как правило, в возрасте старше 50 лет, с сахарным диабетом в анамнезе. Резекция CHL также была описана как потенциальный вариант лечения AC (6, 7), при этом текущая терапия ограничена хирургическим подходом. Было показано, что лечение рефрактерного заболевания с помощью артроскопического капсулярного высвобождения уменьшает боль и увеличивает диапазон движений (8, 9, 4). Последствием артроскопической хирургии является послеоперационный персистирующий AC, который некоторые хирурги пытаются профилактически предотвратить с помощью адекватного послеоперационного контроля боли, чтобы пациент мог участвовать в программе физиотерапии. Потенциальные ограничения текущего консервативного лечения и НОМЕР IRB: 2020-11998 ДАТА УТВЕРЖДЕНИЯ IRB: 17.11.2020 Последствия хирургических подходов вызвали дополнительные новые методы лечения. Международные исследователи разработали технику ультразвукового контроля с разрезом CHL скальпелем, чтобы удовлетворить эту потребность. Использование скальпеля не является стандартом лечения интервенционной скелетно-мышечной боли, и наша команда решила устранить это ограничение. Лезвия и скальпели ограничивают видимость для УЗИ, что снижает безопасность процедуры. Наша команда использовала чрескожное, видимое с помощью ультразвука, игольчатое устройство для разрезания тканей, чтобы повредить CHL, одновременно решая потенциальные проблемы безопасности. Инструмент TENEX® широко используется врачами по лечению боли для выполнения чрескожной тенотомии и был описан при лечении различных патологий сухожилий (10, 11, 12, 13, 14, 15); это устройство было выбрано потому, что общее архитектурное сходство сухожилия и связки предполагает, что CHL можно модифицировать с помощью этого инструмента. Наша новая процедура была проведена на трупах, чтобы подтвердить концепцию.

Авторы выполнили трупную диссекцию в 8 трупных плечах с гипотезой, что чрескожная диссекция под сонографическим контролем приведет к рассечению клювовидно-плечевой связки. В этом исследовании мы обнаружили, что полный разрез был воспроизводимо достигнут за 7 минут примерно с 250 проходами устройства. Это был желаемый результат для улучшения ROM плеча (16). Это демонстрирует доказательство концепции, и мы хотим выполнить эту процедуру на живых субъектах для проверки. Если результаты положительные, пациенты могут пройти амбулаторную процедуру в клинике интервенционной боли с желаемыми результатами. Это исследование трупной техники уже отправлено в журнал Pain Medicine для публикации.

В дополнение к приведенному выше доказательству концепции, описанной выше, эта процедура была проведена на живых субъектах. На основе данных этих субъектов был представлен рецензируемый документ. Для публикации были отобраны 7 пациентов, так как эти пациенты проходили последующее наблюдение в соответствии с запросом рецензента. У этих пациентов среднее улучшение наружной ротации составило 40 градусов, а среднее улучшение отведения составило 31 градус. Все пациенты сохранили это улучшение в плечевом движении при последующих посещениях. Следует отметить, что у одной пациентки при последующем посещении было 116 после процедуры, а ее улучшение ROM составило 60 и 110 при наружном вращении и отведении соответственно. Учитывая эти результаты, авторы решили провести проспективное РКИ.