Perkutánní přerušení korakohumerálního vazu pro léčbu zmrzlého ramene (CHLTenex)

Chronický zánět pouzdra ramenního kloubu a jeho přidružených struktur může vést ke klinicky významným symptomům, včetně zákeřného nástupu bolesti a nakonec omezení rozsahu pohybu. Ačkoli základní mechanismus adhezivní kapsulitidy (AC) není dobře definován, některé studie naznačují, že proliferace fibroblastů a ztluštění korakohumerálního ligamenta (CHL) je navrhovaným mechanismem, pro který je přítomna AC a následná prodloužená imobilizace a symptomy (1, 2, 3 ). Jiné studie naznačují, že je to způsobeno kombinací kapsulární fibrózy a zánětu v synovii, a další se zaměřují na skutečnost, že ztluštění CHL je zodpovědné za omezení vnější rotace u pacientů postižených adhezivní kapsulitidou (1).

AC razil zmrzlé rameno Codmanem v roce 1934 [2), má odhadovanou prevalenci 2–3 % v běžné populaci, přičemž nejčastěji jsou postiženy ve věku 40–70 let a převážně ženy. I když přesná etiologie zůstává nedefinovaná, může být sekundární k traumatu nebo idiopatické etiologii a bylo zjištěno, že má incidenci až 20 % u diabetických pacientů, s horšími funkčními výsledky ve srovnání s nediabetickými pacienty. Bylo také prokázáno, že hypotyreóza a cerebrovaskulární onemocnění jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje AC (4). AC je typicky klinická diagnóza. Magnetická rezonance i ultrasonografie však konzistentně prokázaly ztluštění CHL (1). Několik studií porovnávalo artrografické důkazy nálezů u adhezivní kapsulitidy a mnohé uváděly ztluštění CHL v případech zmrzlého ramene ve srovnání s kontrolními subjekty (2). Ve studii zavádějící smykovou vlnovou elastografii (SWE) byla CHL u pacientů s diagnózou adhezivní kapsulitidy silnější a tužší [4].

Intervence zaměřené na zlepšení poškození AC a CHL, klinické symptomatologie i histopatologického nálezu sahají od klidové a fyzikální terapie, lokálních injekcí a hydrodilace až po pokročilé chirurgické intervence (4, 5). Tyto chirurgické možnosti zahrnují manipulaci v anestezii (MUA) a artroskopickou kapsulotomii. MUA je agresivní mobilizace kloubu se snahou o lýzu adhezí a protažení kontrahovaného glenohumerálního pouzdra. Navzdory potenciálním přínosům je MUA spojována s předními a zadními labrálními (SLAP) lézemi, bankartovými lézemi, trhlinami kapsuly, hemartrózou a dokonce zlomeninami humeru nebo glenoidu (4). Artroskopická kapsulotomie umožňuje přímou vizualizaci CHL a potvrzení diagnózy AC a několik studií prokázalo zlepšení úlevy od bolesti i rozsahu pohybu [4]. Avšak pacienty, kteří z této intervence neměli prospěch, byly ženy, typicky starší 50 let, s anamnézou diabetes mellitus. Resekce CHL byla také popsána jako potenciální možnost léčby AC (6, 7), přičemž současná terapie je omezena na chirurgický přístup. Bylo prokázáno, že léčba refrakterního onemocnění prostřednictvím artroskopického uvolnění pouzdra zlepšuje bolest a zvyšuje rozsah pohybu (8, 9, 4). Následkem artroskopické operace je pooperační perzistující AC, kterému se někteří chirurgové pokoušejí profylakticky zabránit adekvátní kontrolou pooperační bolesti, aby se pacient mohl zúčastnit programu fyzikální terapie. Potenciální omezení současné konzervativní léčby a IRB ČÍSLO: 2020-11998 DATUM SCHVÁLENÍ IRB: 17. 11. 2020 následky chirurgických přístupů si vyžádaly další nové terapie. Mezinárodní výzkumníci vyvinuli ultrazvukem řízenou techniku ​​s řezem CHL skalpelem, aby tuto potřebu řešili. Použití skalpelu není standardem péče pro intervenční léčbu muskuloskeletální bolesti a náš tým se rozhodl toto omezení zlepšit. Čepele a skalpely omezují US viditelnost, čímž marginalizují bezpečnost zákroku. Náš tým použil perkutánní, ultrazvukem viditelné, jehlové, řezací zařízení tkáně k poškození CHL a zároveň zlepšilo potenciální bezpečnostní problémy. Nástroj TENEX® je široce používán lékaři pro léčbu bolesti k provádění perkutánních tenotomií a byl popsán při léčbě různých šlachových patologií (10, 11, 12, 13, 14, 15).; toto zařízení bylo vybráno, protože hrubé architektonické podobnosti šlach a vazů naznačují, že CHL by mohla být modifikována tímto nástrojem. Náš nový postup byl proveden na mrtvolách, abychom poskytli důkaz konceptu

Autoři provedli kadaverózní disekci u 8 kadaverózních ramen s hypotézou, že sonograficky vedená perkutánní disekce povede k řezu korakohumerálního vazu. V této studii jsme zjistili, že úplného krájení bylo reprodukovatelně dosaženo za 7 minut s přibližně 250 průchody zařízením. To byl požadovaný výsledek pro zlepšení ROM v rameni (16). To ukazuje důkaz konceptu a chceme tento postup provést u živých subjektů pro ověření. Pokud jsou výsledky pozitivní, pacient může ambulantně vyšetřit intervenční ambulanci bolesti s žádoucími výsledky. Tato studie kadaverózní techniky již byla předložena časopisu Pain Medicine k publikaci.

Kromě výše uvedeného důkazu konceptu výše byl tento postup proveden na živých subjektech. Na základě údajů od těchto subjektů byl předložen recenzovaný dokument. Pro publikaci bylo vybráno 7 pacientů, protože tito pacienti byli sledováni podle požadavků recenzenta. U těchto pacientů bylo průměrné zlepšení zevní rotace o 40 stupňů a průměrné zlepšení abdukce o 31 stupňů. Všichni pacienti si toto zlepšení ROM v rameni udrželi při kontrolních návštěvách. Je třeba poznamenat, že u jedné pacientky byla následná návštěva 116 po zákroku a její zlepšení v ROM bylo 60 a 110 při zevní rotaci a abdukci. Vzhledem k těmto výsledkům se autoři rozhodli provést prospektivní RCT.