Interrupção Percutânea do Ligamento Coracoumeral para o Tratamento do Ombro Congelado (CHLTenex)

A inflamação crônica da cápsula da articulação do ombro e suas estruturas associadas pode levar a sintomas clinicamente significativos, incluindo início insidioso de dor e, por fim, restrição da amplitude de movimento. Embora o mecanismo subjacente à capsulite adesiva (AC) não esteja bem definido, alguns estudos sugerem que a proliferação de fibroblastos e o espessamento do ligamento coracoumeral (LCC) é um mecanismo proposto para o qual AC e subsequente imobilização prolongada e sintomas presentes (1, 2, 3 ). Outros estudos sugerem que se deve a uma combinação de fibrose capsular e inflamação dentro da sinóvia, e outros enfocam o fato de que o espessamento do LCC é responsável por limitar a rotação externa em pacientes acometidos por capsulite adesiva (1).

AC cunhado ombro congelado por Codman em 1934 [2), tem uma prevalência estimada de 2-3% na população em geral, com idades entre 40-70 anos afetadas mais comumente, e predominantemente mulheres. Embora a etiologia precisa permaneça indefinida, pode ser secundária a trauma ou idiopática e tem uma incidência de até 20% em pacientes diabéticos, com piores resultados funcionais quando comparados a pacientes não diabéticos. O hipotireoidismo e a doença cerebrovascular também demonstraram estar associados a um risco aumentado de desenvolver AC (4). AC é tipicamente um diagnóstico clínico. No entanto, tanto a ressonância magnética quanto a ultrassonografia têm consistentemente mostrado espessamento do LCC (1). Vários estudos compararam evidências artrográficas de achados na capsulite adesiva, e muitos relataram um espessamento do LCC em casos de ombro congelado em comparação com indivíduos controle (2). Em um estudo implementando a elastografia por onda de cisalhamento (SWE), o LCC em pacientes diagnosticados com capsulite adesiva era mais espesso e rígido (4).

Intervenções destinadas a melhorar os danos AC e CHL, sintomatologia clínica, bem como achados histopatológicos variam de repouso e fisioterapia, injeções locais e hidrodilatação, a intervenções cirúrgicas avançadas (4, 5). Essas opções cirúrgicas incluem manipulação sob anestesia (MUA) e capsulotomia artroscópica. MUA é uma mobilização agressiva da articulação em um esforço para lisar aderências e esticar a cápsula glenoumeral contraída. Apesar dos benefícios potenciais, a MUA tem sido associada a lesões labrais anteriores e posteriores (SLAP), lesões de Bankart, rupturas capsulares, hemartrose e até mesmo fraturas umerais ou glenóides (4). A capsulotomia artroscópica permite a visualização direta do LCC e a confirmação do diagnóstico de AC, e vários estudos mostraram melhora no alívio da dor, bem como na amplitude de movimento (4). No entanto, os pacientes que não se beneficiaram com essa intervenção eram mulheres, geralmente com mais de 50 anos, com histórico médico de diabetes mellitus. A ressecção de CHL também foi descrita como uma opção potencial de tratamento para AC (6, 7), com a terapia atual limitada a uma abordagem cirúrgica. O manejo da doença refratária por meio da liberação capsular artroscópica demonstrou melhorar a dor e aumentar a amplitude de movimento (8, 9, 4). Uma sequela da cirurgia artroscópica é a CA persistente pós-operatória, que alguns cirurgiões tentam prevenir profilaticamente com controle adequado da dor pós-operatória para que o paciente possa participar de um programa de fisioterapia. As limitações potenciais do tratamento conservador atual e as sequelas de abordagens cirúrgicas levaram a novas terapias adicionais. Pesquisadores internacionais desenvolveram uma técnica guiada por ultrassom com uma incisão de bisturi do CHL para atender a essa necessidade. O uso de bisturi não é o padrão de cuidado para tratamentos intervencionistas de dor musculoesquelética e nossa equipe decidiu melhorar essa limitação. Lâminas e bisturis limitam a visibilidade do US, marginalizando assim a segurança do procedimento. Nossa equipe usou um dispositivo de corte de tecido percutâneo, visível por ultrassom, em forma de agulha, para lesionar o CHL, melhorando as possíveis preocupações de segurança. A ferramenta, TENEX®, é amplamente utilizada por médicos da Dor para realizar tenotomias percutâneas e tem sido descrita no tratamento de várias patologias tendíneas (10, 11, 12, 13, 14, 15).; este dispositivo foi selecionado porque as grandes semelhanças arquitetônicas do tendão e do ligamento sugerem que o LCC poderia ser modificado por esta ferramenta. Nosso novo procedimento foi realizado em cadáveres para fornecer prova de conceito

Os autores realizaram dissecação cadavérica em 8 ombros cadavéricos com a hipótese de que a dissecção percutânea guiada por ultrassonografia resultará na secção do ligamento coracoumeral. Neste estudo, descobrimos que o corte completo foi obtido de forma reprodutível em 7 minutos com aproximadamente 250 passadas do dispositivo. Este era o resultado desejado para melhorar a ADM do ombro (16). Isso mostra a prova de conceito e queremos realizar este procedimento em seres vivos para validação. Se os resultados forem positivos, os pacientes podem ter um procedimento ambulatorial na clínica de dor intervencionista com resultados desejáveis. Este estudo de técnica cadavérica já foi submetido à revista Pain Medicine para publicação.

Além da prova de conceito acima, este procedimento foi realizado em indivíduos vivos. Um artigo revisado por pares foi submetido com base nos dados desses indivíduos. 7 pacientes foram selecionados para a publicação, pois esses pacientes tiveram acompanhamento solicitado pelo revisor. Nesses pacientes, a melhora média na rotação externa foi de 40 graus e a melhora média da abdução foi de 31 graus. Todos os pacientes mantiveram essa melhora na amplitude de movimento do ombro nas visitas de acompanhamento. Digno de nota, a consulta de acompanhamento de uma paciente foi de 116 após o procedimento e sua melhora na ADM foi de 60 e 110 na rotação externa e abdução, respectivamente. Diante desses resultados, os autores decidiram fazer um RCT prospectivo.