En randomisert pilotstudie av REVISiT-intervensjonen

Forskrivning av medisiner er integrert i rollen som allmennlege (fastlege). Tall fra 2017 viser at anslagsvis 1.105,8 millioner reseptbelagte artikler ble ekspedert i England alene. Men i praksis oppstår det noen ganger forskrivningsfeil, og disse har potensial til å forårsake betydelig sykelighet og dødelighet. General Medical Council (GMC) finansierte PRACTICe-studien som hadde som mål å bestemme utbredelsen og arten av forskrivnings- og overvåkingsfeil i allmennpraksis i England, identifiserte forskrivningsfeil i rundt én av tjue resepter. Studien ga også forklaringer på hvorfor noen av feilene kan ha oppstått og ga anbefalinger for strategier og fokusområder som potensielt kan utforskes for å forbedre forskrivningen. Et av disse områdene som ble fremhevet for vurdering var å gi ytterligere støtte til forskrivning, spesielt for fastleger under opplæring. Studien fant at fastleger under opplæring som gruppe ikke nødvendigvis fikk opplæring i forskrivning som var omfattende og strukturert. Fastleger under opplæring rapporterte også at de ikke var forberedt på å håndtere pasienter med komplekse og langsiktige helsebehov.

I tillegg til PRACtICe-studien, i tråd med anbefaling fra Medical Research Council (MRC) for utvikling av komplekse intervensjoner4, ble det sammenkalt en serie fokusgrupper5 med helsepersonell og medlemmer av publikum for å utforske i mer detalj hvilke ideer som ble foreslått som en del av PRAKTISK-studien bør vurderes for videre utvikling. Resultatene belyste videre ønsket om at fastleger under opplæring skal få videre pedagogiske innspill på området forskrivningspraksis og sikkerhet. Videre var en pedagogisk intervensjon vurdert som potensielt kunne dekke dette opplæringsbehovet, en individualisert, farmasøytledet retrospektiv gjennomgang av fastleger i opplæringsforskrivningspraksis (REVISiT-intervensjon).

I etterkant av fokusgruppestudien ble det utført en liten pilotstudie i East Midlands for å utforske muligheten for å bruke REVISiT-intervensjonen i allmennpraksis.6 Selve REVISiT-intervensjonen startet med at en farmasøyt i primærhelsetjenesten foretok en retrospektiv gjennomgang av omtrent 100 påfølgende resepter forskrevet av ti fastleger under opplæring (totalt 1028 resepter ble gjennomgått). Dette ble deretter fulgt av hver fastlege i trening, og deres trener fikk individuell tilbakemelding i form av en rapport. Rapporten presenterte fastlegen områder hvor feil ble identifisert og eksempler på «god forskrivning». Effekten av intervensjonen på forskrivning og opplevelsen av å delta i pilotstudien ble vurdert kvalitativt. For dette deltok fastleger under opplæring og deres trenere i to intervjuer, det ene ble gjennomført innen en måned etter tilbakemelding og det andre innen 3 måneder etter tilbakemelding. Resultatene fra denne pilotstudien rapporterte en feilrate på 9 %, som var høyere enn 5 % feilprosenten registrert i GMC PRACtICe-studien. Videre identifiserte farmasøytgjennomgangen en høy grad av "suboptimal" forskrivning (35 % av reseptene) som identifiserte ytterligere områder hvor fastleger under opplæring kunne forbedre forskrivningen. De kvalitative fortellingene avslørte at REVISiT-intervensjonen ble positivt mottatt av fastlegene og ble ansett som en unik treningsmulighet for å få individuell tilbakemelding på forskrivningsferdigheter og kunnskap som hadde potensial til å forbedre forskrivningen og senere pasientsikkerhet. Fastleger under opplæring ga eksempler på hvor forskrivningen deres hadde endret seg som følge av REVISiT-intervensjonen og noen kommuniserte sin intensjon om å endre, eller implementere en forskrivningsatferd når neste mulighet bød seg.

Etter pilotstudien gjennomførte vi en kvalitativ studie som involverte intervjuer, fokusgrupper og en interessentbegivenhet med sentrale interessenter (praksis, policy, juridiske og medlemmer av offentligheten) for å undersøke om REVISiT-intervensjonen, i sin nåværende eller modifiserte form, bør være vurderes for bred adopsjon i allmennlegeopplæring og allmennpraksis eller om en evalueringsstudie for å fastslå effektiviteten og kostnadseffektiviteten til intervensjonen først var berettiget. Noen deltakere uttrykte sin vantro over at en intervensjon som REVISiT ikke allerede var i rutinemessig bruk i allmennpraksis. De mente hovedsakelig at med noen modifikasjoner ville intervensjonen være egnet til å anbefale for bruk. Tvert imot, noen antydet at mer robust bevis, generert fra å gjennomføre en definitiv randomisert kontrollert studie, ville være nødvendig før man kan rette allerede begrensede ressurser mot en intervensjon i de tidlige stadiene av utvikling og bruk som REVISiT.

Men før vi er i stand til å gjennomføre en endelig randomisert kontrollert utprøving av REVISiT-intervensjonen for å vurdere dens effektivitet i å forbedre forskrivning av fastleger under opplæring (økning i andelen resepter forskrevet korrekt / reduksjon av observerte forskrivningsfeil) og kostnadseffektiviteten, det er komponenter av selve intervensjonen og prøveprosessen som må utforskes, testes og foredles ytterligere. Dette trinnet er viktig fordi det er bevis i litteraturen som peker på "feil" av noen intervensjoner som oppstår på grunn av dårlig intervensjon og studiedesign og beskrivelse.4