En randomiseret pilotundersøgelse af REVISiT-interventionen

Udskrivning af medicin er en integreret del af rollen som praktiserende læge. Tal fra 2017 viser, at der alene i England blev udleveret 1.105,8 millioner receptpligtige genstande. Men i praksis opstår der nogle gange ordinationsfejl, og disse har potentiale til at forårsage betydelig sygelighed og dødelighed. General Medical Council (GMC) finansierede PRACTICe-undersøgelse, som havde til formål at bestemme prævalensen og arten af ​​ordinations- og overvågningsfejl i almen praksis i England, og identificerede ordinationsfejl i omkring en ud af tyve recepter. Undersøgelsen fremlagde også forklaringer på, hvorfor nogle af fejlene kan være opstået, og gav anbefalinger til strategier og fokusområder, som potentielt kunne udforskes for at forbedre ordinationen. Et af disse områder, der blev fremhævet til overvejelse, var at yde yderligere støtte til ordination, specifikt til praktiserende læger under uddannelse. Undersøgelsen viste, at praktiserende læger under uddannelse som gruppe ikke nødvendigvis modtog en uddannelse i ordination, der var omfattende og struktureret. Praktiserende læger under uddannelse rapporterede også, at de følte sig uforberedte til at håndtere patienter med komplekse og langsigtede sundhedsbehov.

I forlængelse af PRACTICe-undersøgelsen blev der i overensstemmelse med anbefaling fra Medical Research Council (MRC) om udvikling af komplekse interventioner4 indkaldt en række fokusgrupper5 med sundhedspersonale og medlemmer af offentligheden for at udforske mere detaljeret, hvilke ideer der blev foreslået som en del af PRACTICe-undersøgelsen bør overvejes med henblik på videreudvikling. Resultaterne fremhævede yderligere ønsket om, at praktiserende læger under uddannelse får yderligere pædagogisk input inden for ordinationspraksis og sikkerhed. Ydermere var en pædagogisk intervention, som potentielt kunne imødekomme dette træningsbehov, en individualiseret, farmaceut-ledet retrospektiv gennemgang af praktiserende læger i træning af ordinationspraksis (REVISiT-intervention).

I forlængelse af fokusgruppeundersøgelsen blev der udført en lille pilotundersøgelse i East Midlands for at undersøge muligheden for at bruge REVISiT-interventionen i almen praksis.6 Selve REVISiT-interventionen startede med, at en primær farmaceut foretog en retrospektiv gennemgang af ca. 100 på hinanden følgende receptpligtige artikler ordineret af ti praktiserende læger under uddannelse (i alt blev 1028 recepter gennemgået). Dette blev derefter fulgt af hver praktiserende læge under uddannelse, og deres træner modtog individuel feedback i form af en rapport. Rapporten præsenterede den praktiserende læge for områder, hvor der blev identificeret fejl, og eksempler på 'god ordination'. Interventionens effekt på ordination og oplevelsen af ​​at deltage i pilotstudiet blev vurderet kvalitativt. Til dette deltog praktiserende læger under uddannelse og deres undervisere i to interviews, det ene blev gennemført inden for en måned efter at have modtaget feedback og det andet inden for 3 måneder efter at have modtaget feedback. Resultaterne fra denne pilotundersøgelse rapporterede en fejlrate på 9 %, hvilket var højere end den 5 % fejlrate, der blev registreret i GMC PRACtICe-undersøgelsen. Desuden identificerede farmaceutgennemgangen en høj grad af 'suboptimal' ordinering (35 % af recepterne), som identificerede yderligere områder, hvor praktiserende læger under uddannelse kunne forbedre deres ordinering. De kvalitative fortællinger afslørede, at REVISiT-interventionen blev positivt modtaget af de praktiserende læger og blev anset for at være en unik træningsmulighed til at modtage individualiseret feedback på ordinationsfærdigheder og viden, der havde potentiale til at forbedre deres ordination og efterfølgende patientsikkerhed. Praktiserende læger under uddannelse gav eksempler på, hvor deres ordination havde ændret sig som følge af REVISiT-interventionen, og nogle kommunikerede deres hensigt om at ændre eller implementere en ordinationsadfærd, når næste mulighed bød sig.

Efter pilotundersøgelsen gennemførte vi en kvalitativ undersøgelse, der involverede interviews, fokusgrupper og en interessentbegivenhed med nøgleinteressenter (praksis, politik, juridiske og medlemmer af offentligheden) for at undersøge, om REVISiT-interventionen, i sin nuværende eller ændrede form, skal være overvejet for en bred udbredt adoption i praktiserende lægeuddannelse og almen praksis, eller om en evalueringsundersøgelse for at fastslå effektiviteten og omkostningseffektiviteten af ​​interventionen først var berettiget. Nogle deltagere udtrykte deres mistro over, at en intervention som REVISiT ikke allerede var i rutinemæssig brug i almen praksis. De mente hovedsageligt, at med nogle modifikationer ville interventionen være egnet til at anbefale til brug. Tværtimod foreslog nogle, at mere robust evidens, genereret fra udførelse af et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg, ville være nødvendigt, før man dirigerer allerede begrænsede ressourcer mod en intervention i dens tidlige udviklings- og brugsstadier, såsom REVISiT.

Men før vi er i stand til at gennemføre et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg med REVISiT-interventionen for at vurdere dens effektivitet med hensyn til at forbedre ordination af praktiserende læger under uddannelse (stigning i andelen af ​​korrekt ordinerede recepter / reduktion af observerede ordinationsfejl) og omkostningseffektiviteten, der er komponenter i selve interventionen og forsøgsprocessen, som skal udforskes, afprøves og forfines yderligere. Dette trin er vigtigt, fordi der er evidens i litteraturen, der peger på 'fejl' af nogle interventioner, der opstår på grund af dårlig intervention og undersøgelsesdesign og beskrivelse.4