Рандомизированное пилотное исследование вмешательства REVISiT

Назначение лекарств является неотъемлемой частью роли врача общей практики (ВОП). Данные за 2017 год показывают, что только в Англии было выдано около 1 105,8 миллиона рецептурных препаратов. Однако на практике иногда случаются ошибки при назначении, которые могут привести к значительной заболеваемости и смертности. Генеральный медицинский совет (GMC) профинансировал исследование PRACtICE, целью которого было определить распространенность и характер ошибок при назначении и мониторинге в общей практике в Англии, и выявило ошибки при назначении примерно в одном из двадцати назначений. В исследовании также были даны объяснения того, почему могли произойти некоторые из ошибок, и предложены рекомендации по стратегиям и направлениям, которые потенциально можно было бы изучить для улучшения назначения. Одной из этих областей, выделенных для рассмотрения, была дальнейшая поддержка в выписывании рецептов, особенно для врачей общей практики, проходящих обучение. Исследование показало, что, как группа, врачи общей практики, проходящие обучение, не обязательно проходили комплексную и структурированную подготовку по выписыванию рецептов. Врачи общей практики, проходящие обучение, также сообщали о том, что чувствуют себя неподготовленными к ведению пациентов со сложными и долгосрочными медицинскими потребностями.

В дополнение к ПРАКТИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ, в соответствии с рекомендацией Совета медицинских исследований (MRC) по разработке комплексных вмешательств4, была созвана серия фокус-групп5 с участием медицинских работников и представителей общественности для более подробного изучения идей, предложенных в рамках ПРАКТИЧЕСКОЕ исследование следует рассмотреть для дальнейшего развития. Результаты еще раз подчеркнули желание обучающихся врачей общей практики получать дополнительные образовательные материалы в области практики назначения и безопасности. Кроме того, считалось, что образовательное вмешательство, которое потенциально могло бы удовлетворить эту потребность в обучении, представляло собой ретроспективный обзор врачей общей практики, проводимых под руководством фармацевта и обучающих практику выписывания рецептов (вмешательство REVISiT).

После исследования фокус-группы в Ист-Мидлендсе было проведено небольшое пилотное исследование для изучения возможности использования вмешательства REVISiT в общей практике.6 Само вмешательство REVISiT началось с того, что фармацевт первичной медико-санитарной помощи провел ретроспективный анализ примерно 100 последовательных рецептов, выписанных десятью обучающимися врачами общей практики (всего было рассмотрено 1028 рецептов). Затем каждый врач общей практики проходил обучение, а их тренер получал индивидуальную обратную связь в форме отчета. В отчете терапевту были представлены области, в которых были выявлены ошибки, и примеры «хорошего назначения». Влияние вмешательства на назначение и опыт участия в пилотном исследовании оценивали качественно. Для этого обучающиеся врачи общей практики и их инструкторы приняли участие в двух интервью, одно из которых было проведено в течение месяца после получения обратной связи, а второе – в течение 3 месяцев после получения обратной связи. Результаты этого пилотного исследования сообщили о частоте ошибок в 9%, что выше, чем 5%-я частота ошибок, зарегистрированная в исследовании GMC PRACtICe. Кроме того, обзор фармацевтов выявил высокий уровень «субоптимальных» назначений (35% назначений), что выявило дополнительные области, в которых проходящие обучение врачи общей практики могли бы улучшить свои назначения. Качественные рассказы показали, что вмешательство REVISiT было положительно воспринято врачами общей практики и было сочтено уникальной возможностью обучения для получения индивидуальной обратной связи о навыках и знаниях, которые могли бы улучшить их назначение и, следовательно, безопасность пациентов. ВОП, проходившие обучение, привели примеры того, как их назначение изменилось в результате вмешательства REVISiT, и некоторые из них сообщили о своем намерении изменить или внедрить поведение, связанное с назначением лекарств, при появлении следующей возможности.

После пилотного исследования мы провели качественное исследование, включающее интервью, фокус-группы и мероприятие с ключевыми заинтересованными сторонами (практики, политики, юристы и представители общественности), чтобы выяснить, следует ли вмешательство REVISiT в его текущей или измененной форме рассмотрены для широкого внедрения в обучение врачей общей практики и общую практику, или было ли сначала оправдано оценочное исследование для установления эффективности и рентабельности вмешательства. Некоторые участники выразили недоверие к тому, что такое вмешательство, как REVISiT, еще не используется в рутинной практике в общей практике. В основном они считали, что с некоторыми модификациями вмешательство можно было бы рекомендовать для использования. Напротив, некоторые предположили, что потребуются более надежные доказательства, полученные в результате проведения окончательного рандомизированного контролируемого исследования, прежде чем направлять и без того ограниченные ресурсы на вмешательство на ранних стадиях разработки и использования, такое как REVISiT.

Тем не менее, прежде чем мы сможем провести окончательное рандомизированное контролируемое исследование вмешательства REVISiT для оценки его эффективности в улучшении назначения врачей общей практики при обучении (увеличение доли правильно назначенных назначений/уменьшение наблюдаемых ошибок в назначении) и экономической эффективности, существуют компоненты самого вмешательства и судебного процесса, которые нуждаются в дальнейшем изучении, тестировании и совершенствовании. Этот шаг важен, потому что в литературе есть данные, указывающие на «неудачу» некоторых вмешательств, возникающую из-за плохого вмешательства, дизайна и описания исследования.4